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DRG到底是什么？
杨志良
2016.02.16
DRG是一种偿付医疗提供者住院服务的方法，这种方法自从在1983年在美国的老人健保(Medicare)开始采用以来，世界各提供全民健康照护的国家，依其原理，纷纷研定及采用各自的DRG版本。从德、法、纽、澳、日、韩等高所得国家开始，目前已扩及大部分的中、低收入国家，包括印尼、泰国及广大的东欧国家，为何这么多国家广泛采用做为支付住院服务的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台湾直译为诊断关系群，是由美国Yale大学Fetter教授首先创建最先用以比较医院的效率，后再被采用于支付住院费用。DRG受到全球医疗体系如此广泛的重视，因它具有三项重大的意义。
DRG首先是重新定义了医院的「产品」，以往医院若提供愈多的检验、检查、X光照射、更多的药物，愈多的医师处置、让病患多住几天，就是被认为是有效率的医院，保险人或病患就支付更多费用就是所谓论量计酬。至于这些医疗项目是否对病患真正有益或必要，则是另外的问题。如果医疗品质不佳，造成并发症，需更多医疗，保险人或病患反而需付更多费用。DRG则是把某病患的疾病(case)问题处里完成或告一阶段(康复或转复健、长期照护，甚至不幸死亡)，才是医院的「产品」。就如同买汽车，购买者不是对一项项零件付钱，而要的是一部安全、舒适、易于操控、速度又快、价格合宜、CP值高、完整的车子。制造的车厂要在一定价格下，以最经济又最高品质下生产汽车，如此才有竞争力，凡是浪费材料、缺乏效率、品质不佳者必遭淘汰。因此DRG有人将之视为包裹支付。例如一位特定状况的盲肠炎病患(如成年人，没有任何合并症)，经过盲肠手术，平安恢复而至可以出院，从病患或社会的角度，这才是我们要的「产品」，保险人(社会)才支付一笔固定费用，而不论医疗提供者多提供了多少检验、检查、药物，多住了多少天院，如此才能真正比较医院的效率及品质。
DRG第二项意义是合理的分配了保险人与医疗提供者间的(财务)风险。人口中，一年有多少人患什么病，如多少人患盲肠炎，血友病或需要洗肾，这是流行病学上的风险(Epidemiological Risk)，当然要由保险人承担(在大数法则下，这些病患发生率近乎为常数，甚少变动)，而每名病患，应如何以最好的品质及效率，将病患照护好，是技术的风险(Technological Risk)，当然要由医疗提供者承担。没有DRG前，则全由保险人承担，若实施总额，则全由医疗提供者承担，均不公平。
第三项意义，就如同一般人所说，DRG是包裹支付，因此所有的项目均属内含药物也是如此，因此就没有所谓「药价黑洞」了，就如同今日手术缝线、缝针、棉球、消毒酒精，都是内涵而不另外计价，因此医院不会采用「最好、最贵的」，而是一定采用一定品质(否则无法将病患照顾好)最便宜的材料及药品(所谓CP值最高的)。
至于DRG的制定，是用大数据，将一段期间内，全部出院的病患资料，依器官系统、疾病种类与处置代码，以相同资料耗用的分为一组，如前述，正常成年人盲肠切除为一DRG，但若合并有糖尿病，或为孕妇等，则另分为另一DRG。某DRG内应执行哪些项目，则承认并尊重当时医师专业的处置，例如某DRG多数医师都从事血液生化及超音波检查，这二项就成为此DRG必要项目，依必要项目的单价加总做为某DRG计费的基准。全部出院个案分成若干DRG后，就可计算每个DRG的相对权重(如设定疝气手术为1，盲肠切除耗用为三倍，则为3)，全部权重当分母，全部在论量计酬时的支付费用为分子，就可算出每个权重的费用，也就是原则上实施DRG并非为省钱，而是将原来以论量计酬的费用以DRG方式还回去(预算中平)。当然还有很多细则，例如特殊困难的病人超出原DRG甚多如何处里等，无法在此论述。
在DRGs制度下，医院为求提升效率合理控制成本，以最少的资源获得最大的疗效，都会将住院医疗标准化（即实施所谓临床路径），减少不必要的检验、检查、手术、药物，特别是抗生素等浪费，并结合各部门及对病患及家属陪养自我照护的能力，以早日达到能出院的标准（即所谓出院准备），结果便是提高了医疗品质，平均住院日因而减少，医护人员的工作负担也随之减轻。这结果与在其他国家及在台湾前二期的实施中获得同样发现。相对的，没有效率及品质的医院或医师，必然遭受极大的压力，在美国就有不少医院因而关门或减少急性病床。
台湾在1995年健保实施前就开始研议DRG，不断修订，在2009年底担任卫生署长时，认为已长期研议，决定公告实施，虽然当时医院协会理事长强烈反对，行政院仍支持实施第一期TW-DRG(164项)。任何制度有利有弊，利害必须相权，实施三年后，黄煌雄监委在林口召开的座谈会中，出席的北区医院院长全体都认为利大于弊，而无一人认为弊大于利。
医界反对DRG似为必然。卫生署(部)在每次修订DRG版本后，多提供医院试算，若干医院效率不佳，必然强烈反对，对医院有利者则反正目前「过得可以」，也没必要站出来赞成，因此每阶段实施必然只有反对的声音，这如同甚多的社会改革相类同。
至于有言实施DRG，必然造成人球事件，但人球与转诊不可混为一谈，若病患所需诊治超过医院的能力范围转至医学中心，则是转诊，人球则是医院有能力处置，却因想可能「赔钱」而要病患转院，则为「人球」，实施DRG五年来，并无重大人球倾向，概因若将病患任意转出，显示医院能力不足，口耳相传，必然减少病患来源，至于医院内部如何避免让医师斤斤计较于每名病患是赚是赔，则是医院治理的另一议题。
目前卫福部宣示后又延缓的则为第三期，也就是全面实施住院DRG支付，对复杂技术面的处理是否得当，不得而知，但DRG是必然要走的路，医界朋友可对执行面，提出各种兴革意见，一昧否定DRG，则请提出更好的支付制度以提升医疗品质及合理控制费用。
世间没有完美的制度，优点跟缺点长相伴随，因此只要优点大于缺点，就应该勇于采行，但对缺点需要不断改进，我们的全民健保不就是如此吗？这才是公共政策该走的路。
<刊于2016.02.22天下杂志网络专栏「独立评论@天下」
周一专栏：DRG到底是什么？>
