部分负担该涨吗?

杨志良

2013.07.29

    为抑制浪费，健保局拟多方提高部分负担，包括慢籤药费比照一般门诊药费，超过100元部分，每一百元加收20元，上限为200元；多诊次者，7-64岁每年超过31次者及65岁以上超过61次者，门诊部分负担加2成；西医复健、中医针灸、整复，原只第一次就诊收部分负担，改为第二次起均需加收50元；至于急诊则医学中心由450元提升为700元，区域医院由300元升为400元，地区医院由150元升为200元。

    价量互动，提高价格，必可减少消费，这是经济学不变的原理，然而一利必有一弊，利常也是弊，弊有时是兴利必要之恶。从学理上及实务上，不论国内外，均不看好部分负担，理由如下：

1. 理论及实务上均订不出可以抑制浪费却又不阻碍必要就医的部分负担，不论50元或700元，对每个人效用不同，有人完全不当一回事，有人50元就是一家四口一顿饭的费用。我们不可能针对每个人订定可抑制浪费却不妨碍必要就医的部分负担。部分负担一提高，马上影响弱势者的就医。全民健保的目的是消除就医障碍，提高部分负担就违反健保的政策目标，为维持政策目标就必须接受某种程度的「浪费」。

2. 提高部分负担就是劫贫济富。大家缴保费，但再高的部分负担富人仍然就医，但贫者必然却步。医学中心急诊提升为700元，未来赴医学中心急诊者必然多是富有者而非一般民众，变成低收入者补助富者就医。韩国医学中心的部分负担可高达50%，结果被视为不成功的健保，不但贫者不得就医，且医疗费用上涨率为台湾一倍以上。根本不能抑制费用上涨。同样的，未来多数富人多可接受另外五次的复健疗程，而低所得者却多只接受一、二次复健，常不能完成疗程。

    提高部分负担的实证研究从来显现未能减少医疗费用的长期成长，唯一的好处是减少健保的公共筹资，转由个人支付。

    提高部分负担就是增加就医的不公平性。健保财务困难，最公平的方法是一方面减少医疗供给者的弊端，将对医疗的支付，由做的越多、领的越多，改为依照医疗品质及医疗结果支付。另外就是提高费率，则因富人投保薪资较高，将付更多的保费，而中低收入者增加有限，而却由全体被保险共享，一方面改善健保财务提高医疗品质，一方面提升健保负担的公平性，减少民众自付额。