部分負擔該漲嗎?

楊志良

2013.07.29

    為抑制浪費，健保局擬多方提高部分負擔，包括慢籤藥費比照一般門診藥費，超過100元部分，每一百元加收20元，上限為200元；多診次者，7-64歲每年超過31次者及65歲以上超過61次者，門診部分負擔加2成；西醫復健、中醫針灸、整復，原只第一次就診收部分負擔，改為第二次起均需加收50元；至於急診則醫學中心由450元提升為700元，區域醫院由300元升為400元，地區醫院由150元升為200元。

    價量互動，提高價格，必可減少消費，這是經濟學不變的原理，然而一利必有一弊，利常也是弊，弊有時是興利必要之惡。從學理上及實務上，不論國內外，均不看好部分負擔，理由如下：

1. 理論及實務上均訂不出可以抑制浪費卻又不阻礙必要就醫的部分負擔，不論50元或700元，對每個人效用不同，有人完全不當一回事，有人50元就是一家四口一頓飯的費用。我們不可能針對每個人訂定可抑制浪費卻不妨礙必要就醫的部分負擔。部分負擔一提高，馬上影響弱勢者的就醫。全民健保的目的是消除就醫障礙，提高部分負擔就違反健保的政策目標，為維持政策目標就必須接受某種程度的「浪費」。

2. 提高部分負擔就是劫貧濟富。大家繳保費，但再高的部分負擔富人仍然就醫，但貧者必然卻步。醫學中心急診提升為700元，未來赴醫學中心急診者必然多是富有者而非一般民眾，變成低收入者補助富者就醫。韓國醫學中心的部分負擔可高達50%，結果被視為不成功的健保，不但貧者不得就醫，且醫療費用上漲率為臺灣一倍以上。根本不能抑制費用上漲。同樣的，未來多數富人多可接受另外五次的復健療程，而低所得者卻多只接受一、二次復健，常不能完成療程。

    提高部分負擔的實證研究從來顯現未能減少醫療費用的長期成長，唯一的好處是減少健保的公共籌資，轉由個人支付。

    提高部分負擔就是增加就醫的不公平性。健保財務困難，最公平的方法是一方面減少醫療供給者的弊端，將對醫療的支付，由做的越多、領的越多，改為依照醫療品質及醫療結果支付。另外就是提高費率，則因富人投保薪資較高，將付更多的保費，而中低收入者增加有限，而卻由全體被保險共用，一方面改善健保財務提高醫療品質，一方面提升健保負擔的公平性，減少民眾自付額。