提供全民健康照护的挑战
杨志良
2023/10/20
2023/10/20
世界各主要国家，包括新进开发中国家的中国、泰国，越南，均已达成，或以达成提供全民健康照护(Health care for All)为目标，美国算是唯一的例外。美国虽有老人及穷人健保计划(Medicare及Medicaid) ，但仍有12%人口，亦即3,200万人没有健保，且上述两项保障计划，除住院外，医师照护及药品都需另外购买保险。
然而已经办理全民健康照护的已开发及开发中国家，均面临巨大的挑战，其中以台湾为最。台湾少子化、高龄化较日本、欧洲各国更为快速，对照护的需求几乎以几何级数增加，但就业人口减少，照护服务的供给却不断萎缩，特别是护理师及医师。再加上全球经济萎缩及通膨，财源筹措面临重大挑战。
健康照护的人力供给，除了量及质以外，还需考量供给的结构。医事人力需要与其他各行业竞争，想要减少人才流失，改善待遇及执业环境为首要。台湾医师的待遇原本较东南亚其他国家为高，故有菲、马医师流入，然而如今我国这方面的优势已经不再，且世界卫生组织一再强调，富有国家引进落后国家医事人力是不道德的，反而应该 提供及协助落后国家的健康照护。所以卫福部应该整合各界专家，进行医事人力调查及规划，包括招考、教育、职业别、科别、地区分布等，原先的医疗网计画应检讨其成效，并再重新规划。
1983年由魏火曜教授任董事长、本人主持的陈拱北预防医学基金会及亚洲基金会，全力支持许子秋卫生署长办理群体医疗执业中心计画。先在12间卫生所试办，由本人从事绩效评估，因初步效果优良，试办尚未完成便立即推广至150所，根本解决台湾近半卫生所没有医师及护理师的困境。这些以公费医师为主的卫生所主任，获得与医学中心医师相当的待遇，且可回到原来受训的医院设诊，双向交流转诊。因为有医师驻诊，民众信任感增加，反而对公共卫生业务推行有很大的帮助。近十年来，卫福部不再精进，卫生所主任缺医师成为社会议题，回头检视当初成功的因由，进一步改进才是正道。
1986年更规划全国医疗网，将台湾分为17个大医疗区及63个次区，在医疗饱和区不得再增设医院，在不足区由政府编列100亿医疗发展基金，奖励民间设置医疗机构。此医疗网计画逐步扩及急诊、复健、精神科等，目前已达十期，大幅提升民众获得健康照护的可近性，这是台湾健保举世讚许的因由。
在需求方面，可在质、量及结构上都进行大幅度的调整，首先是减少无效且痛苦的医疗。当年本人在立院答询，称癌末病人从事积极治疗就是浪费生命， 被当天晚报及电视新闻痛批为失言，然而第二天安宁照护之母赵可式教授立即全力声援，且有多位家属投书，不知有安宁照护的选择，导致疾病末期家人被气切插管受尽折磨，结果只是多活数十分钟，实在不忍。本人随即规定住院须知增加此项说明及选择。
傅达仁先生疾病末期痛苦不堪，只得前往瑞士从事安乐死。不分区立委杨玉欣力推通过《病人自主权利法》， 为亚洲最先进的病人权利保护法律， 并经多次修订更为完善。本人从2009-11年担任柳营奇美医院执行长，三年期间，即使在相对保守的南部民间，末期病患在医师说明病情后，选择不再急救者已在半数以上；依据本人观察，目前在台湾已有八、九成民众接受善终观念，减少很多无效医疗，同时增进病人照护品质。
但是减少医疗需求最好的方法，其实是增进民众健康。民众最重要的健康照护者就是自己，对于没有能力自我健康照护者，家人就是最重要的照护者，因此各国都将健康教育列为学校教育重要的一环，并且要求学校提供健康的环境以利学习；世界卫生组织并且倡议，各地方政府要由首长办理健康城市，增进民众健康，减少医疗需求。
若干医界人士主张增加部份负担，价量互动。但根据实证研究，此举虽然可提升病患的费用认知，可能可以减少若干不必要的需求，但也可能阻却必要的医疗照护，若以此为抑制费用及需求的方法，弊大于利。
生命诚可贵，何况人生只有一次，对个人来说，只要有能力，必定期望得到最好的照顾；但对社会而言，资源永远有限，需要顾到成本效益，以及整体而非少数人的健康。最近报载某项罕病基因治疗，每针4900万，台湾共有八名该病孩童，全部治疗需近四亿，健保该支付吗？生命无价但社会资源有限，如此庞大的费用，必然产生排挤效应，到底孰轻孰重？
在还有不少地区缺乏基层妇产科及小儿科医师的现在，哪些新医疗科技应该纳入健保照护，需要经过财团法人医药品查验中心的医药技术评估。目前台湾每人每年平均约需负担四万多健保费，社会整体愿意负担多少以维持全民健保，是主观的价值判断，也需要卫福部健保署进行民众意愿及认知基本调查，以获得社会共识。
财源筹措是另一个重大议题，全民健保主要是以社会保险的精神，由个人、雇主及政府税收的一部份(仍是来自就业者)负担保费，但投保薪资如何计算，是否包括奖金及加班费等，均需思考。以往的改革均朝向扩大费基及加大投保薪资上限，增进社会保险的精神，让收入高的协助弱势者。当年本人将投保薪资上限50,000提升为182,000元(署长或部长薪水，近来提升至199,500)，加上费率从3.55%提到高5.17%，让全民健保从2011年维持至今。近日卫福部强调提高部分负担，充其量只能拖延健保破产的时间，惟有从健康照护的供给、需求及财源筹措全盘考量，才是治本之道。当然这是巨大的社会工程，并且须获得社会的支持认同，全民健康照护才能永续。
<上半部刊于2023.10.30联合报D4「台湾全民健康照护的挑战」>
<下半部刊于2024.01.29联合报D4「抢救健保 全盘考量才是治本之道」>
<下半部刊于2024.01.29联合报D4「抢救健保 全盘考量才是治本之道」>
