提供全民健康照護的挑戰
楊志良
2023/10/20
2023/10/20
世界各主要國家，包括新進開發中國家的中國、泰國，越南，均已達成，或以達成提供全民健康照護(Health care for All)為目標，美國算是唯一的例外。美國雖有老人及窮人健保計劃(Medicare及Medicaid) ，但仍有12%人口，亦即3,200萬人沒有健保，且上述兩項保障計劃，除住院外，醫師照護及藥品都需另外購買保險。
然而已經辦理全民健康照護的已開發及開發中國家，均面臨巨大的挑戰，其中以台灣為最。台灣少子化、高齡化較日本、歐洲各國更為快速，對照護的需求幾乎以幾何級數增加，但就業人口減少，照護服務的供給卻不斷萎縮，特別是護理師及醫師。再加上全球經濟萎縮及通膨，財源籌措面臨重大挑戰。
健康照護的人力供給，除了量及質以外，還需考量供給的結構。醫事人力需要與其他各行業競爭，想要減少人才流失，改善待遇及執業環境為首要。台灣醫師的待遇原本較東南亞其他國家為高，故有菲、馬醫師流入，然而如今我國這方面的優勢已經不再，且世界衛生組織一再強調，富有國家引進落後國家醫事人力是不道德的，反而應該 提供及協助落後國家的健康照護。所以衛福部應該整合各界專家，進行醫事人力調查及規劃，包括招考、教育、職業別、科別、地區分佈等，原先的醫療網計畫應檢討其成效，並再重新規劃。
1983年由魏火曜教授任董事長、本人主持的陳拱北預防醫學基金會及亞洲基金會，全力支持許子秋衛生署長辦理群體醫療執業中心計畫。先在12間衛生所試辦，由本人從事績效評估，因初步效果優良，試辦尚未完成便立即推廣至150所，根本解決台灣近半衛生所沒有醫師及護理師的困境。這些以公費醫師為主的衛生所主任，獲得與醫學中心醫師相當的待遇，且可回到原來受訓的醫院設診，雙向交流轉診。因為有醫師駐診，民眾信任感增加，反而對公共衛生業務推行有很大的幫助。近十年來，衛福部不再精進，衛生所主任缺醫師成為社會議題，回頭檢視當初成功的因由，進一步改進才是正道。
1986年更規劃全國醫療網，將台灣分為17個大醫療區及63個次區，在醫療飽和區不得再增設醫院，在不足區由政府編列100億醫療發展基金，獎勵民間設置醫療機構。此醫療網計畫逐步擴及急診、復健、精神科等，目前已達十期，大幅提升民衆獲得健康照護的可近性，這是台灣健保舉世讚許的因由。
在需求方面，可在質、量及結構上都進行大幅度的調整，首先是減少無效且痛苦的醫療。當年本人在立院答詢，稱癌末病人從事積極治療就是浪費生命， 被當天晚報及電視新聞痛批為失言，然而第二天安寧照護之母趙可式教授立即全力聲援，且有多位家屬投書，不知有安寧照護的選擇，導致疾病末期家人被氣切插管受盡折磨，結果只是多活數十分鐘，實在不忍。本人隨即規定住院須知增加此項說明及選擇。
傅達仁先生疾病末期痛苦不堪，只得前往瑞士從事安樂死。不分區立委楊玉欣力推通過《病人自主權利法》， 為亞洲最先進的病人權利保護法律， 並經多次修訂更為完善。本人從2009-11年擔任柳營奇美醫院執行長，三年期間，即使在相對保守的南部民間，末期病患在醫師說明病情後，選擇不再急救者已在半數以上；依據本人觀察，目前在台灣已有八、九成民眾接受善終觀念，減少很多無效醫療，同時增進病人照護品質。
但是減少醫療需求最好的方法，其實是增進民眾健康。民眾最重要的健康照護者就是自己，對於沒有能力自我健康照護者，家人就是最重要的照護者，因此各國都將健康教育列為學校教育重要的一環，並且要求學校提供健康的環境以利學習；世界衛生組織並且倡議，各地方政府要由首長辦理健康城市，增進民眾健康，減少醫療需求。
若干醫界人士主張增加部份負擔，價量互動。但根據實證研究，此舉雖然可提升病患的費用認知，可能可以減少若干不必要的需求，但也可能阻卻必要的醫療照護，若以此為抑制費用及需求的方法，弊大於利。
生命誠可貴，何況人生只有一次，對個人來說，只要有能力，必定期望得到最好的照顧；但對社會而言，資源永遠有限，需要顧到成本效益，以及整體而非少數人的健康。最近報載某項罕病基因治療，每針4900萬，台灣共有八名該病孩童，全部治療需近四億，健保該支付嗎？生命無價但社會資源有限，如此龐大的費用，必然產生排擠效應，到底孰輕孰重？
在還有不少地區缺乏基層婦產科及小兒科醫師的現在，哪些新醫療科技應該納入健保照護，需要經過財團法人醫藥品查驗中心的醫藥技術評估。目前台灣每人每年平均約需負擔四萬多健保費，社會整體願意負擔多少以維持全民健保，是主觀的價值判斷，也需要衛福部健保署進行民衆意願及認知基本調查，以獲得社會共識。
財源籌措是另一個重大議題，全民健保主要是以社會保險的精神，由個人、雇主及政府稅收的一部份(仍是來自就業者)負擔保費，但投保薪資如何計算，是否包括獎金及加班費等，均需思考。以往的改革均朝向擴大費基及加大投保薪資上限，增進社會保險的精神，讓收入高的協助弱勢者。當年本人將投保薪資上限50,000提升為182,000元(署長或部長薪水，近來提升至199,500)，加上費率從3.55%提到高5.17%，讓全民健保從2011年維持至今。近日衛福部強調提高部分負擔，充其量只能拖延健保破產的時間，惟有從健康照護的供給、需求及財源籌措全盤考量，才是治本之道。當然這是巨大的社會工程，並且須獲得社會的支持認同，全民健康照護才能永續。
<上半部刊於2023.10.30聯合報D4「台灣全民健康照護的挑戰」>
<下半部刊於2024.01.29聯合報D4「搶救健保 全盤考量才是治本之道」>
<下半部刊於2024.01.29聯合報D4「搶救健保 全盤考量才是治本之道」>
