健康政策需要宏观改革

 

 

杨志良 教授

2020.10.26

 

 

健保因再度面临财务危机，受到普遍关切，但其深层问题至少有下列三项，必须从根本彻底解决。

 

一、台湾只有全民医保，没有全民健保。预防保健、健康促进应纳入健保给付

 

台湾健保以普及性、就医可近性、民众满意度及费用控制，名闻于世，在传染病控制及整体公共卫生方面，卓有成效。然而在世界各种健康国家的评比中，台湾的排名远不及日本、北欧、新加坡、西班牙等，且几乎从未进入前十名，台湾的平均馀命也早已被韩国超越。

 

更重要的是，虽然医疗支出(以健保为最大宗)不断增加，就医次数冠全球，寿命也延长了，但依国家卫生研究院的研究，却是不健康(失能)的馀命延长，这与其他实施全民健康照护的国家大异其趣。另方面，平均馀命在族群、城乡、教育、贫富间的差距也不断扩大，亦即健康的不平等情况越来越严重，而这是WHO评估医疗体系的重要指标。

 

原因何在？台湾近年来不论所得、教育、生活型态等阶级，差距都不断扩大，高阶层人士多从事养生、运动、戒除有害健康的行为；而低阶级人士则反之。从可预防的疾病及死亡上观察结果，根据2013-16年国民健康署的调查，18岁以上国人三高盛行率，高血压25.2%、高血糖11.5%、高血脂22.6%，至于65岁以上高龄者，三高几乎人人有奖；中壮年肥胖比率三成；现今青少年炸鸡、含糖饮料不离口，每日五蔬果只是口号，学校的营养午餐应是均衡饮食最好的学习场域，但显然效果不佳，且台湾大学生是附近国家中最不运动者。

 

健保在第一期规划及立法时，以及二代健保修法时，均拟将预防保健、健康促进纳入给付项目，但遭到若干短视的医疗提供者、付费者代表、雇主，甚至某些病友团体反对，认为应由公务预算支出。然而政府财政仅负担健保费36%，就已捉襟见肘，用于预防保健的费用，就算国民健康署加上疾管署，仍不及健保支出的1%，与先进国家的3-10%不可以道里计。

 

「上医医国(完善国家总体的卫生福利政策)、中医医人、下医医病」，将预防保健、健康促进纳入健保给付，才是可以达到三赢最高明的政策。首先，民众及病患最听从及接受医疗专业人员的建议，由医院诊所提供这类服务效果最佳，民众因此健康增进，减少医疗浪费。其次，医疗人员的专业支付及尊严得以提升。第三，健保署可减少财务压力，更不在话下。否则就如台湾的全民健保，只能算是下医而已。

 

 

二、尊重生命，医疗不只是在延长生命，也应减少不必要的痛苦。

 

什么是生命？不同社会文化及个人，有不同的定义。有些认为胚胎就是生命，所以堕胎是杀害生命；但有些认为这属于女性的身体自主权，莫衷一是。但依医学定义，人生的开始是「活产」，亦即胎儿离开母体，有心跳、呼吸及随意肌的动作(代表脑部的运作)。

 

因此北欧国家，特别是丹麦人，寻求反璞归真，即一个人若不能自己心跳、呼吸，需依赖各项医疗设备，不能享受清风明月，表达对亲人的情爱与互动，如植物人、重度失智、无法缓解的疼痛，即可选择拔除维生设备。末期病人，经医师判定，当前医疗已对病情无任何助益，则以积极照护取代积极治疗，不再施以心肺复甦术的急救。

 

首创安宁病房的马偕医院赖允亮医师说：「只有呼吸及心跳，不代表生命」；安宁照护之母，成大医院的赵可式教授，倡议以照护身、心、灵的临终安宁照护，取代无益的「积极治疗」。台湾在2000年已通过「安宁缓和条例」，2016年通过「病人自主权益法」，2019年开始实施，但由于各界卫生主管机关推动有限，每年健保支付末期病人的无效治疗，何止千亿以上。

 

北市联医总院长黄胜坚认为，根据他多年行医的经验，末期病人强迫饮水及灌食，反而会增加病患的痛苦，很多医师及病人家属也都有相同的体悟。医学教育除了教导如何延长生命外，更要教导如何减少病人及其家人不必要的痛苦。

 

人生自古谁无死？与其延续痛苦的生命，不如好好说再见。当然，什么是生命，每个人认知不同，如果自认为植物人也是人，应予尊重，但是否应负担较高的部分负担，则值得讨论。

 

三、提升关怀，促进全民健康

 

孤独有害健康，孤独与忧郁症、失智、自杀、身心症、失能等均有高度关联。英国前首相梅伊，发现英国有8百万以上孤寂的老人，对健康影响极大，也对NHS(英国的全民健康照护)的财务造成很大的压力，因此设孤独大臣及孤独部(Minister for Loneliness)。

 

台湾因为不婚、不育全球第一，加以外出就业，独居者越来越多，包括年轻人在内达千万人，当然以老人比率最高。根据卫福部的报告，2019年使用抗忧郁药物者近140万人，需服用安眠药者达到426万人，每年服用安眠药9.18亿颗。因此如何由政府与民间合作，提升对独居老人的关怀，对全民健保将有极大助益。例如民间多个团体在推动的「时间银行」，提供时间关怀独居老人，就是很好的方式。

 

此外，也可提倡筹组「第三家庭」。因每个人都有第一家庭(原生家庭)，但因不婚、不育，很多人没有第二家庭(婚姻及子女)，这是造成独居的重要原因之一。因此不但同性可以结婚，也应鼓励没有血亲及婚姻的好友、知交，组成第三家庭，相互扶持。而这更有待政府、民间推动，及订定相关法规。

 

救健保，提高健保费率仅是头痛医头的末端，以上三项政策的宏观规画实施，才能进一步提升全民健康，真正挽救健保。

 

 

<刊于2020.11.09联合报D4「宏观改革三支箭 从根本解决救健保」>