健康政策需要宏觀改革

 

 

楊志良 教授

2020.10.26

 

 

健保因再度面臨財務危機，受到普遍關切，但其深層問題至少有下列三項，必須從根本徹底解決。

 

一、台灣只有全民醫保，沒有全民健保。預防保健、健康促進應納入健保給付

 

台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制，名聞於世，在傳染病控制及整體公共衛生方面，卓有成效。然而在世界各種健康國家的評比中，台灣的排名遠不及日本、北歐、新加坡、西班牙等，且幾乎從未進入前十名，台灣的平均餘命也早已被韓國超越。

 

更重要的是，雖然醫療支出(以健保為最大宗)不斷增加，就醫次數冠全球，壽命也延長了，但依國家衛生研究院的研究，卻是不健康(失能)的餘命延長，這與其他實施全民健康照護的國家大異其趣。另方面，平均餘命在族群、城鄉、教育、貧富間的差距也不斷擴大，亦即健康的不平等情況越來越嚴重，而這是WHO評估醫療體系的重要指標。

 

原因何在？台灣近年來不論所得、教育、生活型態等階級，差距都不斷擴大，高階層人士多從事養生、運動、戒除有害健康的行為；而低階級人士則反之。從可預防的疾病及死亡上觀察結果，根據2013-16年國民健康署的調查，18歲以上國人三高盛行率，高血壓25.2%、高血糖11.5%、高血脂22.6%，至於65歲以上高齡者，三高幾乎人人有獎；中壯年肥胖比率三成；現今青少年炸雞、含糖飲料不離口，每日五蔬果只是口號，學校的營養午餐應是均衡飲食最好的學習場域，但顯然效果不佳，且台灣大學生是附近國家中最不運動者。

 

健保在第一期規劃及立法時，以及二代健保修法時，均擬將預防保健、健康促進納入給付項目，但遭到若干短視的醫療提供者、付費者代表、雇主，甚至某些病友團體反對，認為應由公務預算支出。然而政府財政僅負擔健保費36%，就已捉襟見肘，用於預防保健的费用，就算國民健康署加上疾管署，仍不及健保支出的1%，與先進國家的3-10%不可以道里計。

 

「上醫醫國(完善國家總體的衛生福利政策)、中醫醫人、下醫醫病」，將預防保健、健康促進納入健保給付，才是可以達到三贏最高明的政策。首先，民眾及病患最聽從及接受醫療專業人員的建議，由醫院診所提供這類服務效果最佳，民眾因此健康增進，減少醫療浪費。其次，醫療人員的專業支付及尊嚴得以提升。第三，健保署可減少財務壓力，更不在話下。否則就如台灣的全民健保，只能算是下醫而已。

 

 

二、尊重生命，醫療不只是在延長生命，也應減少不必要的痛苦。

 

什麼是生命？不同社會文化及個人，有不同的定義。有些認為胚胎就是生命，所以墮胎是殺害生命；但有些認為這屬於女性的身體自主權，莫衷一是。但依醫學定義，人生的開始是「活產」，亦即胎兒離開母體，有心跳、呼吸及隨意肌的動作(代表腦部的運作)。

 

因此北歐國家，特別是丹麥人，尋求反璞歸真，即一個人若不能自己心跳、呼吸，需依賴各項醫療設備，不能享受清風明月，表達對親人的情愛與互動，如植物人、重度失智、無法緩解的疼痛，即可選擇拔除維生設備。末期病人，經醫師判定，當前醫療已對病情無任何助益，則以積極照護取代積極治療，不再施以心肺復甦術的急救。

 

首創安寧病房的馬偕醫院賴允亮醫師說：「只有呼吸及心跳，不代表生命」；安寧照護之母，成大醫院的趙可式教授，倡議以照護身、心、靈的臨終安寧照護，取代無益的「積極治療」。台灣在2000年已通過「安寧緩和條例」，2016年通過「病人自主權益法」，2019年開始實施，但由於各界衛生主管機關推動有限，每年健保支付末期病人的無效治療，何止千億以上。

 

北市聯醫總院長黃勝堅認為，根據他多年行醫的經驗，末期病人強迫飲水及灌食，反而會增加病患的痛苦，很多醫師及病人家屬也都有相同的體悟。醫學教育除了教導如何延長生命外，更要教導如何減少病人及其家人不必要的痛苦。

 

人生自古誰無死？與其延續痛苦的生命，不如好好說再見。當然，什麼是生命，每個人認知不同，如果自認為植物人也是人，應予尊重，但是否應負擔較高的部分負擔，則值得討論。

 

三、提升關懷，促進全民健康

 

孤獨有害健康，孤獨與憂鬱症、失智、自殺、身心症、失能等均有高度關聯。英國前首相梅伊，發現英國有8百萬以上孤寂的老人，對健康影響極大，也對NHS(英國的全民健康照護)的財務造成很大的壓力，因此設孤獨大臣及孤獨部(Minister for Loneliness)。

 

台灣因為不婚、不育全球第一，加以外出就業，獨居者越來越多，包括年輕人在內達千萬人，當然以老人比率最高。根據衛福部的報告，2019年使用抗憂鬱藥物者近140萬人，需服用安眠藥者達到426萬人，每年服用安眠藥9.18億顆。因此如何由政府與民間合作，提升對獨居老人的關懷，對全民健保將有極大助益。例如民間多個團體在推動的「時間銀行」，提供時間關懷獨居老人，就是很好的方式。

 

此外，也可提倡籌組「第三家庭」。因每個人都有第一家庭(原生家庭)，但因不婚、不育，很多人沒有第二家庭(婚姻及子女)，這是造成獨居的重要原因之一。因此不但同性可以結婚，也應鼓勵沒有血親及婚姻的好友、知交，組成第三家庭，相互扶持。而這更有待政府、民間推動，及訂定相關法規。

 

救健保，提高健保費率僅是頭痛醫頭的末端，以上三項政策的宏觀規畫實施，才能進一步提升全民健康，真正挽救健保。

 

 

<刊於2020.11.09聯合報D4「宏觀改革三支箭 從根本解決救健保」>