解决五大皆空，不能只靠调高支付标准

杨志良(亚洲大学讲座教授)

101.08.06

    监委黄煌雄关切全民健保，耗费大量人力及经费，从事健保总体检。结论是解决台湾医界「五大皆空」现象的两把钥匙，一是提高五大科的支付标准，并将明年健保总额成长率提高到空前的6%；二是推动「医疗过失刑责合理化」。这两张处方固然会有一定的效果，但可惜的是，并未真正解决问题症结。

    就如同诺贝尔经济学奖得主克鲁曼所言，台湾健保的主要问题是投入不足，因此提高对健保的投入确有必要，也应依医师心力与时间的投入，调整支付标准表(健保局在六、七年前做过一次，目前因时空及医学进步，也应重做一次) ，但如此是否一定可以增加医事人力及提升照护品质？答案是否定的。

就以护理人力为例，卫生署自民国98年迄今，共拨付护理专款达47亿之多，但护理人力改善甚微，原因何在？钱到哪里去了？道理很简单，健保体制并非将医疗费用直接付给医事人员，而是支付给医院，由医院统筹重新分配。而医院的成本除了医事人员薪资之外，至少还有水电空调、设备折旧、挂号批价、行政管理等等，因此医院从来不是完全依健保支付标准付给医师薪水。

因此五大科支付标准提高了，但医院是否随之提高这些科的待遇及执业环境，则是另一件事。若医院管理者观念不改，依然把钱用于「扩充军备」、「扩大地盘」或增加结馀，而不思充裕人力及提升医疗水准，则支付标准再怎么提高也没用。我前些日子曾撰文〈笨蛋，问题在医院〉，已作详细说明。

事实上，除了五大科之外，医院中其他的科别如五官科、皮肤科等等，以及许多昂贵的检查项目，都是易有盈馀的。取长补短，让每一科都能有符合劳逸的合理待遇，本就是医院管理者的责任。因此胡萝卜有了，棒子也不能没有，卫生署应订出标准，只要医院还有结馀(目前中、大型医院确是如此)，就必须提供医事人员适切待遇与工作环境，规定每年要引进多少住院医师等，否则医院评鑑不予通过。

此外，总额支出增加了，医界皆大欢喜之馀，是否也该想想「钱从哪里来」？期待黄委员也能一并协助，设法解决健保财源问题，以免「总体检」却沦为「头痛医头，脚痛医脚」之举。