医疗浪费的现在与明天

亚洲大学教授 杨志良

101.05.04

从过去到现在，只要中央健康保险局发布财务警讯，各界批评声浪总着力在「只会开源，不会节流」，特别是消极处理「医疗浪费」的态度，一直被外界所诟病，所以「医疗浪费」一直是卫生署及健保局执行不力的包袱及心中永远的痛。然而事实真是如此吗？综观ＷＨＯ 二○一○年度报告指出，世界各国百分之廿至四十的医疗支出是被浪费掉的，例如当年度美国全年的医疗支出约二万亿美金，其中至少六千亿被浪费掉。换句话说，实施全民健保（或提供全民健康照护）难免会面临道德风险（Moral Hazard），也是外界所指称的医疗浪费。依据相关证据，世界各国提供全民健康照护保险〈或服务〉很难避免医疗浪费的问题，其中的差异仅在制度设计的不同，在程度上有所差别。

分析台湾医疗必然浪费的原因如下列五点：

一、实施全民健保后，就医与付费的时间点分开。

因为有健保，除了每月缴交保险费外，民众使用医疗资源的当下，仅需付出少许的部分负担。就民众而言，就医的价格已大幅下降，故以经济学的逻辑来看，价格下降，必定造成消费增加，其中包括必需的消费以及非必须的消费，造成整体医疗支出上升。

然而换个角度来看，平日缴纳健保费，在风险发生的当下，只要负担少许费用，即可使用医疗资源，避免发生因病而贫或因贫不能就医的情况，是良好医疗体系欲达成最重要的目标之一。

二、生命无价，只要有治疗的机会，就不会放弃。

一般健康的人很难想像重大疾病与罕见疾病的患者所要面对钜额医疗支出的压力，每天一睁开眼，就要烦恼每月超过数十万元甚至是每年超过千万元的医疗费用。虽然说生命无价，但这些病患想要延续生命，还是必须靠「价钱」来衡量。或许这些治疗只对少数的人有效，但不用怎知结果如何？因此只要有治疗的机会，病患就不会放弃，虽然属于疗效未明的方法，病患与家属还是会坚持下去。

三、医疗提供者施行防御性医疗，以避免医疗纠纷。

由于资讯的普及让民众健康意识日渐抬头，对于医师的处置有更多的了解跟认识。但是医疗存在很高的不确定因素与高风险性，既使同样的医疗程序，对不同的病患常有不同的治疗结果，在治疗结果不如病患预期的情况下，导致医病关系紧张。因此，医师为防止病人与律师的兴讼，在有健康保险付费的情况下，他们普遍采取防御性医疗，给病人做一些非必要的检查和用药，届时发生医疗纠纷时，得以自保。然而这样的结果，就造成医疗资源浪费与医疗费用快速增加。

四、健康保险的风险判定与理赔，均掌握在服务提供者的手中。

健保下判定是否发生风险（是否生病由民众决定）及需何种理赔（治疗由医师决定）均非操在保险人（健保局）手中，且理赔次数远比寿险（最多一次）及产物险（几乎都未发生理赔）高出甚多（每人一生平均门诊就医近千次，住院七到八次），道德风险机率（民众浪费或医界Ａ健保），较寿险及产险高出不知多少倍。这样的管理机制，虽然提高民众就医的方便性与简化就医程序，但无形中已造成许多浪费与弊端。

五、人类无法制定「能阻却不当医疗，但不妨碍寻求合理医疗」的部分负担。

同样的五十元部分负担，对富有者如无物，对一家四口一碗方便面者，却是一餐。同样金额对不同所得者「效用」不同。全民健保目标是全民都可获得必要的医疗照护，因此部分负担只能低而不能高。部分负担提高，虽然可以抑制某种程度的医疗浪费，但相对提高就医门槛，影响社会底层民众的就医权益。是故，为了降低就医障碍，社会就必须接受某些程度的浪费，否则干脆不要健保，两害相权只能取其轻。

因为有全民健保，医疗提供者需要申报费用及接受医疗利用的审查，我们才知道浪费在哪里，若没有健保，那么医师就可予取予求，该给什么治疗、什么检查、价格如何，各凭良心。因此医疗利用的适应症及价格（任何药品或检查，在列入健保后，价格均在健保局代表民众审核议价后，大幅下降。在个人对此通常无能为力，特别是紧急状态下）。因此如果比较健保前后医疗费用上涨的情形，则可发现全民健保后，费用上涨率比健保前为低。台湾如此，世界各国也是实施全民健康照护的国家，费用上较未实施者为低，也是明证。

医疗浪费不可避免，是卫生署、健保局的原罪，但相信台湾的医疗浪费不见得比其他国家严重。即便如此，仍有以下五点减少医疗浪费的建议：

一、推广生命教育

面对至亲重病，家属一致的想法是拜讬医师全力抢救，不论耗用多少医疗资源皆在所不惜。随着科技的进步，的确有新的医疗仪器可延续生命，但经过数月的抢救，重病的家人还是被宣告不治，这种医疗处置是否有必要，值得深思。由于「无效医疗」会造成资源与救治的排挤效应，因此有必要对民众推广生命教育的概念，认识「无效医疗」，并签署放弃急救同意书（Do not resuscitate ，DNR），才能减少无效医疗的浪费。就像安宁医疗一样，经过多年来社会各界的努力，民众对于安宁疗护的接受度有增加的趋势，也让罹癌病人有尊严、有品质的过完最后的人生。

二、推广自我医疗

由于医疗花费耗去庞大的社会经济成本，因此必须向民众推广自我医疗的观念，包括预防重于治疗，养成规律运动与培养固定的生活作息，注重营养的饮食，避免抽烟饮酒有害身体健康的生活习惯，并利用全民健保提供的预防保健服务，以减少疾病发生。此外，应提倡民众主动管理自我健康的能力，才能在疾病发生之前先预防，降低疾病的发生率。

三、落实分级转诊与家庭医师制度

目前卫生署推动的分级医疗，是让大型医院提供急重症病患的照护，与医学人才教学、训练及研究的角色，至于小型医院鼓励朝社区化、专科化医疗与特殊医疗照护（如长期照护）等工作。民众可从自身做起，建立「有病先到诊所看，住院、手术或急重诊才到大医院」的观念，不做不必要的检查，不逛医院、不囤积药物，才能为节约健保资源尽一份心力。

四、检讨支付制度

过去的论量计酬制度，是医师多看病、多给药、多做检查，即可向健保局申请越多的金额，因此医师愿意多看病人，增加医院与个人的收入。为改革支付制度，使医疗院所与健保局共同负担财务责任，合理控制医疗费用的成长，故推动总额支付制度、论病计酬及论人计酬。此外，对于药品与检验检查项目，应建立合理支付价格与给付范围，并加强相关查核，以减少浪费。

五、加重处罚违法盗用健保资源者

为追求健保的永续经营，对于健保资源遭到滥用、挪用、诈取的情况，除了实施总额支付制度与医院自主管理以外，对于盗用健保资源者并有重大违规事项者，应立即解除健保特约资格，撤销其专业证照，以符合各界期待。此外，健保局应积极、有效的运用健保数据库，稽查异常申报的情形，并即时处理相关情况，以遏止不法诈取医疗资源的恶劣行径。