健保尚未成功，全民仍须努力

杨志良

2014.7.24

 

    台湾健保成绩傲视全球，为何我说健保尚未成功？因为健保尚未完成真正由「利害相关人」（stakeholder），也就是付费者（全民）及医疗提供者，共同管理及负责（accountability），达到可永续经营的地步。

 

    规划健保体制最简单的方法，就是照抄当年的公、劳保制度，但那是威权时代的产物，行政权独大，劳保、公保虽设有由劳资双方代表组成的监理委员会，但基本上只是聊备一格，无法决定给付项目、支付水准及费率，当然也不用负责财务平衡与永续经营，一切都是当政者说了算，反正亏空是未来当政者及后代子孙的事。健保若照单全抄袭，必然形成一个大灾难。

 

   且当年规划全民健保时，台湾已逐渐走向民主社会，在立法院民粹及效率低落的实况下，若由立法院决定医疗给付项目、支付标准及费率，结果如何，大家可想而知。简单的说，如何建立可以课责的财务责任制，让健保可以永续，是1988年规划健保时的核心任务，也是2001年受李明亮前署长之命，从事健保总体检及后续二代健保规划和立法的核心工程。

 

    要建立全民共同参与负责的健保体制，理论上就是要减少委讬人（principal）及代理人（agent）的层级。若按现行体制，民众是委讬人，选出立委做代理人，代理全民立法及监督政府；然后立委又成为委讬人，委讬行政院做代理人；接着行政院成为委讬人，委讬其下的卫生署；卫生署又委讬健保局；最后健保局也成为委讬人，委讬医疗院所做为代理人，提供医疗服务。然而层级越多，权责就越不分明，权利大家抢要、责任大家推卸。

 

因此健保第一期规划时，就拟规划设立一个由付费者代表(付代)、医疗提供者代表(医代)，及学者专家共同组成的委员会，决定及负责健保的医疗项目、支付标准、费用总额及费率等，同时肩负健保财务平衡责任。委员除学者专家由署长遴聘外，馀均由各相关利害团体推派，如劳工、渔民、农民、雇主及医界团体，再由署长必然遴聘；健保局则是在此委员会下的执行机构。如此，便将立法院至健保局的委讬代理层级全部省略，大大简化了体制，明确了权责。

 

然而此改变太大，社会各界都需要时间学习，因此仍然比照劳保，设立监理委员会；又另在健保法下，设立依前述精神的「全民健保费用协定委员会」（简称「费协会」）。当时主事者对设立此委员会颇有疑虑，所以直至健保实施一年半后（1996年11月）委员会才设立。

 

    「医贵伤民」、「医贱伤医」，费协会谈判协商的结果，必然是双方都不满意，但终必妥协，勉强接受，以达到付费者与医疗提供者相互制约，减少政治介入。多年前，若干立委对费协会多有微词，认为费协委员独断独行，决定五、六千亿大饼的分配。这就是因为「付代」及「医代」是最直接的利害关系人，因此各层级的委讬人及代理人，就少有说话或介入的馀地。自2000年以来，费协会逐渐形成不少惯例，例如对各部门总额协商的结果，历任署长照单全收，因更改某部门的总额，必然导致其他部门的异议，有如拿砖砸脚，至于其他行政及立法部门则更无法介入。

 

但费协会只管支出不管收入，仍未能落实财务责任制，导致2010年时，产生重大财务危机，逆差超过600亿。经过卫生署多次向行政院报告，及向各界说明，终于调整费率，健保财务因而稳固，至少可再支撑三、五年。吾等期望这是最后一次由行政部门启动费率调整。因在2011年通过的二代健保法，吾等从一代健保、总体检至二代健保规划，长期主张将只管支出的费协会与监理会合而为一为「健保会」终于实现。

 

二代健保法通过后，目前健保已几乎全由健保会自主运作。唯一尚未达成的，就是三、五年后，健保财务产生逆差时，健保会能否严谨公布新的平衡费率，并得以落实执行。若能走完这最后一哩路，台湾的健保基本上就完成由健保的主人，亦即「付代」及「医代」自主管理；也会成为台湾唯一立法规定实施，但由「准公民团体」自主管理的体制。唯有达到此地步，健保才能永续经营，也才算大功告成。

 

<刊于2014.7.29联合报D2-「健保尚未成功 同志仍需努力」>