行政院乱了健保体制

杨志良

2015.11.25

    依据代理理论，凡是委讬及代理的层级越多，不论委讬人或代理人，都越容易打混耍懒，只享权利不尽义务，体制沦于崩坏。又如参加旅行团，一再被转包，工程也是如此，大家负责，结果大家推拖，结果常惨不忍睹。

健保也是很好的例子。民众是委讬人，选出代理人立委，立委又成委讬人，立法授权及监督行政院，行政院交由卫生福利部，卫生福利部委由健康保险署承办，健保署再委讬医界提供医疗服务。民众希望少缴钱，但医疗要吃到饱，医界每易陷入血汗及要求更多的支付。各级委讬人多讨好、少负责，各代理人则常叹无米之炊，最后就是亏空负债。的确证明了委讬及代理层次越多，政治介入越多，制度越容易败坏。

    所以最好的办法就是委讬人及代理人直接面对面，民众(委讬人)需要什么服务及品质，就与医界(代理人)协商费用。如同点什么面就付什么价格，付费者要求物有所值，提供者不做赔钱生意，达到一定的平衡。

    因此自全民健保规划开始，就希望建立一个由使用者(付费者)代表及医界代表组成的委员会，决定医疗的范围、所需的费用，并以之计算及决定费率。此种以医病双方为主人，符合民主精神的健保制度，是德国及欧洲百多年来社会保险的精髓，需要相当的学习。一代健保的费用协定委员会，经过十七、八年的磨合，每年在立法院规定的费率上限6%，以及行政院核定的成长上下限下，决定健保总额及牙医、中医、西医基层及医院各部门的部门总额分配。因费协会成员主要为医病双方代表独立运作，每年的决议，署长(现为部长)都予以尊重，行政院及立法院也都未曾及难于介入干涉，体制逐渐建立。然而费协会只管支出，不管收入，收支未能连动，因此健保财务责任制一直未能建立，健保费率的调整在政治介入，民粹当道下，甚为困难，造成健保在2009年时负债高达600多亿，费率若不加以调整，每年亏损将以200亿累加，是一代健保的一大缺憾。

    二代健保法的一大重点，就在于将原健保的费协会及监理会合并为单一的「全民健康保险会」(健保会)，健保法第五条并明确规定办理「保险费率之审议」(收多少费用)；「保险给付范围的审议」(提供民众什么医疗照护)；「保险医疗给付费用总额的对等协议订定及分配」(医病双方协议支出总额及分配)。如此，健保是由全民(代表)做主人、全民负责，大幅减少委讬及代理的层级。至于补充保险费是修法时，财政部及立法院财政委员反对保费以家户总所得为基础，未经充分讨论而临时改变的条文，本人也因此愤而辞去署长一职。

    补充健保费必然影响健保财务，理当为健保会的职权。毛院长为了「救股市」，将补充保费起征点由5千放宽为2万，完全违反二代健保修法的精神，既救不了股市，又造成行政院及健保会二者都可对健保财务做出决策，严重破坏了健保体制。

    健保会本于职权，因健保有大量超额节馀，将健保费率由4.91%降为4.69%，补充保险费率由2%降为1.91%，并规定未来安全准备少于1.5个月就调升健保费率，多于3个月就调降费率，收支连动，建立健保财务责任制，是健保史上的一大进步。而行政院不经健保会，钻匆促通过的二代健保法漏洞(补充保费实施第二年起，依保险费率之成长率调整，由主管机关逐年公告)，实不可取。

    11月22日劳工秋斗，认为国家过度偏袒资本家。国民党的行政院及立法委员，一向由少数财团把持或为其代言人，远离广大民众，目前总统当选无望，立委选举也必将大败，只好抓紧少数财团的基本盘。然而商人无祖国，财团无「党籍」，只要政党轮替，必将弃国民党而去，扁政府时，不就是如此吗？

<刊于2015.11.27联合报A23「行政院乱了健保体制」>