药价合理化 此其时

杨志良

2015.08.25

    《天下杂志》最近报导，台湾药价比一颗糖果还便宜，不及1元的心血管药有474项，肠胃药有130项；少于5元的神经系统药有914项，肠胃也有838项；大型输液(点滴用生理食盐水或葡萄糖液，1000c.c.或500c.c.)医院进价低到16元以下，买不到一瓶矿泉水或瓶装水。

虽然贵的不一定是好货，但便宜的必然不是好货，例如花生仁目前一斤近百元，但花生油在恶性竞争下，一升也曾只要一百多元，花生油里没有花生，乃是必然。因为药价太低，不少临床医师及社会人士怀疑虽然台湾不少药厂早就通过PIC/S GMP (国际最高标准的制药规范)，但实际上台湾人很可能吃的是「馊水药」。该报导访问若干相关利害相关人，描述了现况，却没有整合及提出解决方案。

    药品的使用牵涉到不少利害相关人(stakeholder)，有病患、医师、医院管理者、药商、药厂、全民健保署及付费者代表，如雇主、劳工代表等，是个社会体系生态链。若干民众有了健保卡，不拿白不拿，常常是「到健保拿药」而非「看医师」。药拿一大堆，放在家里，清出来就是几十吨、几百吨，钱当然没有花在刀口上。若干医师为避免病患流失，只好多开药及应病患要求而开药，不少是无关紧要的「味素药」，当然医师也不太在乎药的品质了。因此台湾每人每年消耗的药量比其他国家多很多(看病次数也是数一数二)，但每人每年药费不但比韩国少，也只有美国的三至四分之一，品质就深值得怀疑了。

    在新的专利药品引进健保用药上，台湾总是慢了好几拍，新的专利药品经过卫生福利部食品药物管理署聘请专家审核后，就可在台湾上市，但健保采不采用要由健保署的「共拟会议」审议，共拟会议由医界、付费者代表(健保会委员中的被保险人与雇主代表)、药界人士与专家等组成，因为有总额关系，医界代表通常反对引进，因会压缩到总额，使每点医疗服务的价格下降；付费者代表则担心会影响健保财源，因此通过率不高，影响新药纳入健保给付。即使通过共拟会议，健保署对新药的核价是采取十大已开发国家药价的中位价再打个折扣。因为健保署核价太低，因此在专利期的新药国际厂商，对台湾市场兴趣缺缺，更不要说国际制药厂早在多年前，就几乎全部撤出台湾了。

    健保署对药品订定了支付价格，医院必然议价，要求购买价低于支付价，以赚取药价差，也就是俗称的药价黑洞。而药品采购常由院方行政人员决定而非医师。更厉害的是健保署每隔二年就做一次药价调查，若发现药价差超过一定范围，就调降支付价格，医院就再一次要求药商、药厂降价以维持药价差(医院利润)或换药。早期药价调查或对药价过高有所助益，近年则造成劣药驱逐良药的恶性循环，药厂、药商利润微薄，可从药商代表不再穿梭于医院诊间，也少再提供医师出国开会旅游打高尔夫，就可见一斑。

    从以上药品生态链就可了解，从单一面向不可能缓解药品市场的乱象，首先健保的目的是照顾病患，费用控制不是最主要目的，况且目前健保财务是实施健保以来最稳定的时期，最适合从事改革(有钱好办事)。健保署对新药的核价宜改为十大先进国家中位数至多打个八折，让国际药厂对台湾市场有兴趣。药价调查也可暂停一段时间，只针对少数敏感药品调查即可。另在每年协商总额中，另加三、五十亿作为新药、新医材安全准备金，而新药采用的共拟会议中，应加入最重要的利害关系人，也就是病患代表。病友团体众多，目前已合作组成一个平台，且寻求专家协助，成为学习型组织，使病友「赋能」而有能力参加共拟会议。

    至于食品药物管理署对PIC/S GMP厂，应不定期严加查考，食品的GMP在食安问题下完全破功，台湾不少医院通过JCI(国际医疗品质认证)也是靠「paper works」，造假通过，如何让国人对制药品质具有信心，食药署责任重大。又因为健保署行政费用大幅缩减，对民众如何合理就医及用药少有宣导，卫服部可以制作相关光盘，交由医院在诊间播放，成本低、效果高，宜早日实施。

    最重要的，医院的营运是以病患的健康为第一，而非医院的利益为中心，所以医院药品的采用决策权，必须由医院管理者及行政人员手中移回医师手中。医院的治理，特别是董事会的组成，应以行政命令(医院评鑑)规定基层医事人员、地方村里长、病患代表进入董事会(请参考「医院改革正是时机」一文)，这才是治本之道。

 

 

<刊于2015.09.01联合报D2「药价一砍再砍 药竟比一颗糖便宜」>