健保未来只能减，不能加

杨志良 教授

2020.08.17

近来多个病友团体不断呼吁，新药、新科技能加速引入台湾，并纳入健保给付。身为台湾病友联盟的理事长，虽十分理解病友们的期望，但实话实说，病友们要失望了。原因很简单，就是健保缺钱，且未来只会更严重。

近年健保入不敷出，安全准备金马上就要低于一个月，并在一、二年内全部耗尽，到时健保就要借贷过日子了。本人2010年尚担任卫生署长时，将原费率4.55%调高为5.17%，当时即保证可撑十年。现期限已届，但未来要增加保费，却是难如登天。（每人每日加收2元住院看护费，专款专用，倒是可行）。

首先，台湾人口老化速率世界第一，人口结构逐渐成倒三角形，在5、6年内，老年人口就将超过20%。一名老人每年健保支出，平均至少比50岁以下多出近5万。用钱的人多，能负担的人日渐减少，不论如何计算，最后都由青壮年负担，不革命才怪。

另一项原因是，负担健保费主力的正职者越来越少。由于自动化，技术工人的工作被取代了；白领阶级常态性的工作，特别是低阶管理及助理们的工作，也逐渐被AI取代。在此全球大环境下，台湾是由政府带头，大量雇用约聘僱人员。

以公立医疗院所为例，约聘僱人员均多于正职人员，不少约聘雇人员，一聘三、四十年，直到离职都未能转正。现在更连约聘雇的机会也大幅减少，大都改为派遣人员。中央各部会中，本应促进劳动安全与社会福利的劳动部及卫福部，可说是「名列前茅」。年轻人求职不易，只好委身7-11、麦当劳或骑机车当Food Panda，要调他们的健保费，能不上街头抗议？

更严峻的是，在美中对抗下，本来经济就有缓成长现象，现新冠疫情没完没了，各国相互封锁，经济断鍊，调高健保费率，最先反对必定是要负担六成保费的雇主及各财团。即使没有前述经济黑天鹅，苏院长及蔡总统能挡住大财团反涨健保费率的压力？才怪。

前健保局总经理张鸿仁兄，近期曾大言说，台湾健保费率太低，就算加一倍，社会仍然可以承担，可说是不知今夕是何夕了。健保是论人计保费，若是四口之家（本人加上眷属上限三人），费率就是4. 69%x4=18.76% （2016年调低），就算自己只负担30%，也是惊人。若是调回2010年时的5.17%，或依精算调为5.3％以上，四口之家费率就要高达20％以上。健保博大精深，连前总经理都与社会脱节，更何况社会各界。

WHO2000年的年报指出，资源有限，没有一个社会能提供每一个人所有已知有效的医疗服务。政策上是要照顾全民（for every one），但不是全部的项目（not for everything），因此未来只能在社会所能承担的最大限度下，提供最具成本效益的医疗服务。

也就是说，健保将来只有减法，如取消长期慢性处方免部分负担、重大伤病免部分负担、检验检查药费负担上限200元、复健第二次疗程免部分负担等等。再没钱，就从成本效益最差的减起，如多少岁以上不提供换肾、换肝、洗肾，甚至标靶治疗、人工关节等等。至于产前检查、生育、盲肠切除、健儿门诊、疝气、胆肾结石等等，最符成本效益者，才能保留。

至今仍有人倡议保大不保小，那是外行话。因为健保理赔效果与其他保险理赔完全不同。汽车保险或人寿保险，被保险人及社会均可保有理赔效果（金钱或修理后的汽车）；但越是大病，病人越容易死亡，花昂贵费用及社会资源，只是保障了就医权，效果却是零。

今日大环境已和2010年不同，那时人口是纺锤型，虽然幼儿已逐渐减少，但青壮年人口比率多，老人尚未大幅增加，那时不调更待何时。时中部长目前要调费率，只能祝福他了。

健保若要残喘苟延，需要大力推动「安宁缓和医疗条例」及「病人自主权利法」，让末期病人、植物人、高度失智者等，这些长期高度痛苦不得缓解的人，自立遗嘱，少受无端痛苦，同时每年至少可减少千亿以上无效（无意义）医疗。

医学敎育，不仅要延长生命，更要学习如何减少病患及家属不必要的痛苦。

<刊于2020.08.27苹果日报A12「健保未来只能减不能加」>