DRGs利大于弊 勇敢走下去

杨志良

2016.02.16

最近为了是否全面实施DRG一事，医界争论不休、热闹非常，一般民众则是一头雾水，不知道DRG是什么碗糕，又跟自己的健康与权益有什么关系。

目前民众到医院去看病，批价的时候，可以看到批价单上列了各项收费明细，做了什么检验、拿了什么药、动了什么手术、使用了什么器材，各多少钱等等，健保署也是依照这些项目支付给付给医院，称之为「论量计酬」。也就是医院提供愈多的检验、检查、X光照射、更多的药物，愈多的医师处置、让病患多住几天，就可以获得越多的收入。可以想见，这样的方式很容易就会产生一个弊病，那就是医院为了多申请一些给付，而多做了其实不必要的项目。对医护人员来说，是增加了工作量；对病患而言，乍看之下，还以为自己获得更多更好的照护，但实际上是受了更多的罪，暴露在更多的危险之中，也付出更多的金钱。更重要的是，对于病情一点帮助都没有。

DRG则不同，它是包裹式给付，也就是把病患的疾病(case)问题处里完成或告一阶段(康复或转复健、长期照护，甚至不幸死亡)，给付医院一个固定的费用。大家可以想像，在获得同样给付的前提下，花费的成本越少（越少的检验、越少的药物、越少的手术），医院的获利就越多，当然医院就会采用更有效益的方式来治疗病患。

这就好比买汽车，如果消费者是一项一项零件付钱，车商当然不管你需要不需要，会尽可能的把零件塞进车子卖给你。不要忘了，医疗的专业度比汽车高得多，病患几乎无法判断医生开立的处置是否为必要，只能乖乖听命，毕竟没有人敢拿自己的健康开玩笑。但如果你要的是一部安全、舒适、易于操控、速度又快、价格合宜、CP值高、完整的车子，车厂就要在一定价格下，以最经济又最高的品质生产汽车，如此才有竞争力，凡是浪费材料、缺乏效率、品质不佳者必遭淘汰。

另一项好处是，正因为DRG是包裹支付，所有的项目均是内含，药物、手术缝线、缝针、棉球、消毒酒精等等，都不另外计价，因此医院不会采用「最好、最贵的」以申请高额给付，而是采用一定品质(否则无法将病患照顾好，让他在最短时间内痊癒)但最便宜的材料及药品(所谓CP值最高的)。之前大家诟病的所谓「药价黑洞」，当然就会消失了。

目前反对DRG最大的理由，一是担心病患病其实还没好，就被急着「结案领钱」的医院赶出院；一是对于病情十分严重复杂难对付的病患，无人愿意收治，会变成各医院踢来踢去的人球。

对于前者，防治方法是，若病患在一定时间内因同一原因再度住院，医院通常会受到惩罚(不支付)。对于后者，首先须说明的是，人球与转诊不可混为一谈，病患需要的诊治超过医院的能力范围，而转至医学中心，叫做「转诊」；人球则是医院有能力处置，却因为担心「赔钱」而要病患转院。这一点也不用担心，依规定，经医院认定是因病情复杂，而造成医疗费用超过上限临界点的个案，只需在病历说明理由，经专业审查合理后，就可以另外采行核实支付的方式。

事实上，台湾实施DRG五年来，并没有出现重大的人球事件或明显的倾向，因为将病患任意转出，显示的是医院能力不足。口耳相传之下，病患对医院的信赖必定降低，就诊人数也会减少。至于医院内部如何避免让医师斤斤计较每名病患是赚是赔，则是医院管理的另一议题。

当然，任何制度都是有利有弊，利害必须相权。台湾在1995年健保实施前就开始研议DRG，不断修订；2009年底，我担任卫生署长时，认为已长期研议，决定公告实施，虽然当时医院协会理事长强烈反对，行政院仍支持实施第一期TW-DRG(164项)。三年后，黄煌雄监委在林口召开的座谈会中，出席的北区医院院长全体都认为利大于弊，无一人认为弊大于利。

既然利大于弊，DRG就是必然要走的路。医界朋友可对执行面提出各种兴革意见，但若坚持否定DRG，则请提出更好的支付制度，以提升医疗品质及合理控制费用。

<刊于2016.02.22联合报A15-「DRGs利大于弊 勇敢走下去」>