「疗效」与「疗效之外」的事

杨志良教授

2020.05.29

近日有关癌症免疫疗法的讨论相当热烈，不论是在决定药物给付的「全民健康保险药物给付项目及支付标准共同拟订会议」、掌管保险医疗给付费用总额等事项的「全民健康保险委员会」或是立法院皆多有讨论。

遥想当年癌症免疫疗法问世，让许多癌症病友多了一线生机，无奈因药价太高，健保在考量财务冲击的前提下，迟迟难以通过健保给付。多年前我便以台湾病友联盟理事长的名义发声争取，呼吁政府应加速新药引进时程，亦于107年的时候在「公共政策网络参与平台」发起提案，于短短十数天内便达成5000多人的联署，足见民众对于癌症新药的渴望与期盼。

108年1月，健保署的共拟会议总算不负众望的通过了癌症免疫疗法给付，遗憾的是碍于经费考量，仅能有限度的给付，当时一共通过了8种癌别、11项的适应症，但却只编列8亿元的预算，引发了大量病友的担忧与医师的质疑，一方面是经费不足名额有限，担心等不到治疗的机会；另一方面则是受限经费，订定了严格的给付规范，病情不够严重者，没有资格受到健保给付，然而对于病情十分严重者，又如何期待有多好的疗效呢？

给付癌症免疫疗法至今约1年有馀，在接受免疫治疗的1千多名癌症病友中，约有3成的病友病情得到了控制，虽然数字看似不高，但因受限于严苛的给付规范，病情严重者能有如此成效，已是相当可观！

然而今年4月起，肝癌及胃癌却被排除在给付之外，原因是认为其「疗效不佳」，但究竟何谓疗效不佳？据个人理解，经过这一年的真实数据呈现，肝癌的治疗反应率比申请时所提供的临床数据来的还高，同时也比原先的标靶治疗疗效好上数倍，不禁让人怀疑何谓「疗效不佳」，思来想去，恐怕是跟其他免疫治疗范畴下的适应症相比吧！的确，其馀适应症的治疗反应率比肝癌高出不少，但不同癌别的疗效本不应平行比较，应该予以更全盘的考量，现行肝癌二线标靶药物不只反应率低、副作用也强，病友往往难以忍受其肝毒性等副作用而放弃治疗，如今免疫疗法被排除后，他们应该如何是好？更遑论肝癌的发生有其历史成因，过去没有B肝疫苗施打、也没有C肝口服药治疗，而慢性B、C型肝炎正是造成肝癌的主要原因，面对这些过往我们无能为力而生的疾病，现在我们又要再次撒手不管吗？

对于健保资源有限这件事情，相信各界多有深切体会，健保署长期致力在有限的经费下，努力提供良好的药物给付，此次健保署也不是仅排除掉肝癌胃癌给付，还对某些疗效较佳的适应症做了部分放宽，实属不易。但我们认为不是只有疗效好的该放宽，疗效不佳的更应该检讨其给付规范是否合理！

去年健保署曾多次公开表示，将争取更多的经费投入免疫疗法中，但病友们等到的却是肝癌胃癌被排除给付，病友们也明白巧妇难为无米之炊，但是不是应该先经过更全面的考量与研议，而非迳行剥夺病友治疗权利。

现行药品给付协议中有所谓的无效退费概念，也就是实质上健保仅负担有疗效病人的费用，其馀则由药商吸收，有疗效的病人愈少；则健保署负担的也愈少，或许这一折衷方式，有望解决眼下的问题，至于未来，恐需待进一步的健保制度改革才能处理，愿健保署与厂商能积极达成协议，以全病友权益。

 

 

<刊于2020.06.08联合报D4「免疫疗法给付之争 别只看疗效」>