DRGs的争议

杨志良

2014.06.24

 

    台湾从劳保时代就开始探讨DRGs制度(疾病诊断关联群)，至少有三十年以上的历史，且前后修订了多个版本。2010年在本人任内拍板正式实施第一阶段，共有155项。DRG是支付医院的住院服务的制度，因此一般人并不太关切。目前要实施第二阶段，医界开始有不同意见，因此受到瞩目。

 

    DRGs最主要的精神有二，一是重新订定医院的「产品」，二是明确区分保险人(健保署)与医院在费用及医疗品质上的责任。

 

从病患或保险人的角度观之，医院真正应提供的产品是什么？是把盲肠炎的病人病灶割除康复回家、是让产妇正常分娩母子平安、是为病患替换关节得以正常行走、是摘除白内障恢复视力…也就是说，把病患完治才是医院真正的产品。

 

但在DRs之前，医院对住院病人做的医疗措施，是分项计费的。一项检查、一张X光、一种药、一项手术或住院一天，每个项目都个别申报，所以做的项目越多，收入越高。医院为了赚钱，常拼命做许多不必要的检查、开过多的药，而不论是否真正针对病情或为必要。

 

    DRGs分类原则，是在同一器官系统下，资源耗用相同的疾病为一DRG。例如一般成人盲肠切除为一DRG，但若病患有严重的合并症，如年纪过高、糖尿病且过度肥胖，治疗耗用资源不同，则为另一DRG。

 

    每个DRG的费用，则系以实施DRGs之前过去数年(通常为三年)的出院病历，分类归于某DRG病患的平均费用为基准，将大部分医师均有执行的项目，列为必要项目，医院必需执行该DRG下全部的必要项目，将病人完治出院，方可获得此包裹支付。若医院效率高，耗用资源少于支付标准，则有结馀；若没有效率，甚或因院内感染等不良事件，延长病人住院天数，成本超过支付标准，则会赔钱。

 

    在论量计酬下，医师做的越多，健保支付越多，因此全部的财务及医疗品质责任，均由保险人（健保署）承担。在DRGs下，依照流行病学的大数法则，每年得盲肠炎、生育子女、白内障、肺腺癌等的人数相当稳定，这部分风险则由保险人承担。但某个病患，是否能在一定资源耗用下被治癒，是为「技术性的风险」，理当由医疗提供者承担。保险人承担流行病学上的风险而医疗提供者承担医疗技术的风险，二者依其角色承担健保财务及品质的责任，这是DRGs另一重要精神。

 

由于DRGs重新定义医院的产品及区分保险人与医疗提供者的权责，因此不但在美国全面实施，欧洲多数国家、澳洲、日本、韩国也多采用。

 

    DRG实施后，医院的因应方式是召集医师，对某DRG订定临床指引及标准程序，以使能在一定成本下完成必要项目。另实施出院准备，在入院时即对病患及家属实施卫教，协助了解全部治疗项目的时程、何时出院，及出院后如何照顾。这些措施是医院在DRGs制度下的生存之道，非但提升住院效率，且可减少「一人一把号」的治疗差异性，提升了医疗品质。

 

    DRGs第一阶段实施后，卫生福利部的报告显示，病患住院日数及费用皆减少，医疗品质得到确保，健保署、医院及病患获得三赢，所以目前扩大实施第二阶段。

 

    在2013年，黄煌雄监委假长庚医院举办的一项座谈会中，本人征询北区各医院院长，均认为第一期DRG的实施利大于弊，而无一人称弊大于利。

 

    然而医疗行为十分复杂，同一DRG的病患间，仍有个别差异，医师(院)是否会挑选容易的病患而造成人球？一方面多数医师(院)具有良知，且如今资讯传播如此发达，将病患任意转出，必然遭到谴责及减少病患来源。另一方面，也有补救措施存在，DRGs规定特殊困难的病患依规定仍可以论量计酬申报。

 

另一顾虑是医院是否会将病患过早「赶出医院」？除了会造成病患的不满，甚至医疗纠纷，医院恐得不偿失外，目前也规定病患若在一定时间内，因同一疾病再度住院或急诊，则费用由原医院承担。

 

    DRGs支付制度必然诱导医院进一步规范医师的医疗行为，医师的自由度受到限缩，加上若医院要求每个DRG均要「赚钱」，若有「赔钱」则由医师收入扣除，当然会引起医师的不快。然而目前每年医院给付总额的增加，均大于经济成长率，且多数医院仍有相当结馀，医院管理者有责任要以病患为重，卫福部也应将此列为医院评鑑的重大项目。

 

<刊于2014.6.29联合报A14-「DRGs的争议」>