临床、医管与卫政的恩怨情仇

 

杨志良

2014.8.27

 

    临床医疗、医院管理与卫生行政三者，目的相同，均是为增进民众健康、减除病痛、避免失能及死亡，以延长寿命。但因秉持的价值观不同，造成三者间的紧张与冲突不断。

 

    临床医师从医学生开始，社会化的过程就是要尽一切的手段及努力治癒病患。最佳的境界是「能前人所不能」，亦即在医疗上有所突破，找到新的治疗方法，治疗以前束手无策的疾病，提升治疗的效果、挽救生命，或至少减轻病患的苦痛。至于费用或成本效益，通常不是考虑的范围。

 

    至于医院管理者的信念，除部分与临床医师相类同，希望能治疗奇病、重症，以突显医院的能耐外，更期望不断扩大版图，引进其他医院没有的、最新、昂贵的仪器，从事军备(医疗)竞赛；聘请各科名医以吸引更多的病患、达到更好的业绩、创造更多的结馀，再从事另一轮的扩大版图，引进更贵仪器、聘请名医、吸引病患。不少院长只要自己的医院一床难求，第一个想法就是扩建医院、增加病床。然而医疗资源有限，都会区扩建医院、增聘医事人员，埔里、恒春、关山、竹北、潮州、金山等地的医院，就更难请到医师、护士等，这些地区不止五大皆空，偏乡更不易有医师开业。

 

    至于卫生行政管理者，必然常受到民意代表的压力，既要照顾偏远地区，又要同时顾及成本效益。骨髓移植或可挽救一名白血病小孩的生命，但其费用可能可提供千名妇女安全的生产，或二千名孩童的预防接种，其成本效益的差距十分明确。在国家财力有限的情况下，何者应该优先，答案显而易见。因此，光复后三十年间的几位卫生处长(卫生署1971年才成立)，如颜春辉、王金茂、许子秋等，皆以广设卫生所、采行各项公共卫生措施、防治传染病、改善家户卫生与营养，增进民众健康为优先，而将医院增扩及引进高尖医疗设备为次要。大型医院的增扩建及高尖医疗设备的引进，是在1975年台湾经济起飞之后，才由长庚等财团法人医院领先办理。之后政府财政充裕，也逐步整扩建各层级公立医院。

 

    台湾卫生医疗的发展，与若干开发中国家大异其趣。例如印尼雅加达有媲美台大的医学中心，但不过三、五公里外，众多的孕产妇及孩童，却连基本的公共卫生照顾都没有，母亲及婴儿死亡率是台湾的十倍，甚至数十倍。

 

    再看台湾目前的情况，包括公立医院在内的各大医院，竞相设置质子治疗中心，每座至少花费二、三十亿，每治疗一名患者需自费近百万。但台湾尚有近二十个次区域的地区医院，内、外、儿、妇无以为继，粗估每次区域每年补助千万，即可使这些地区医院维持基本的功能。如何协和此二种需求，值得深思。

 

    临床、医管与卫政三者理念不同，在工作上必然有所冲突。医师抱怨医院及卫生当局的管理及规范，限缩他们执业的自由及新科技的引进与开发；医院管理者认为医疗网计划阻碍医院的发展，或迫使他们必需易地设置，增加营运及管理的成本；而卫生行政当局则在资源有限下，夹在如何平衡「全民照护」及「提升尖端医疗」的难题中。最有趣者，不少临床医师医而优则医管，医管优则卫政，如何换位子又换脑袋，则是巨大的挑战。轮流当家或可促使大家以开放的心胸相互了解，共同增进民众的健康福祉。

 

<刊于2014.9.2联合报D2-「临床、医管与卫政的恩怨情仇」>