都是别人在浪费?

杨志良

2013.01.25

    台湾健保每人每年平均门诊就医近十五次，男女合计平均馀命80岁，一生要看门诊1200次，就医频率是美国的三倍。

    住院每百人每年14次，一生要住11次以上，家中过期剩药一拿出来就是几十吨，弃置的药早已造成环境及河川的污染，防御性及无效医疗严重，早为大众诟病。最有趣的是，每次民调大家都说普遍看到别人浪费，但都说自己不浪费。

    谈到医疗浪费，不少医界指责病患在就医时不尊重医师，不遵照医嘱，老爱指挥医师开这个药，做这个检查。病人则常说，医令都是医师开的，看病3分钟，而以多开药及检验打发病人。更有趣的，遇到不给付项目及防御医疗就说问题在健保，民众到健保局申诉，健保局就说问题在医界(医界爱钱?)，相互指责，二者在民众心目中的地位可说是两败俱伤。

全球医疗支出 4成是浪费

    世界卫生组织公元2010年的年度报告指出，全球20至40%的医疗支出是浪费，美国自己的研究，3兆(3万亿)的医疗支出，至少6千亿是完全无效、浪费且造成更多伤害。台湾一年健保支出不过2百亿美金，台湾的医疗浪费还算是小咖，在医疗效率及效益上还算是上段班。

    听来有些弔诡，但没有全民健保最浪费。在没有全民健保下，因医病间资讯高度不对等，病患不知道需要什么医疗，更不知价格及品质，完全由医师自由心证，不会有人审查医疗的适切性及价格，因此也就不知道是否浪费或浪费在那里。

    健保实施后，主管机关代民众审查医疗价格及与医疗团体议定费用标准、聘请专家订定各项医疗处置适应症及对申报严加审查，较能控制费用且提医疗高品质。

    资料显示，健保实施后十年，比健保实施前十年，每人每年医疗费用上涨率低很多，其他实施全民健保的国家也是如此。另一方面，因有医疗审查，医疗品质也提升，例如抗生素滥用获得不错的控制。

    全民健保易导致浪费，肇因于达成多元目标，而非只是健康。健保另一重大目标是避免因病而贫，及因贫而不能就医（保大不保小），然而医疗有很大的不确定性，愈重大的疾病，需耗用很多的资源，愈有可能病人往生。

安宁照护 取代积极治疗

    但若不给予医治，又如何能知道病患一定不能获救或延长生命？生命诚可贵，人又多有求生意志，只要有一丝希望就常不计代价医治，全民健保每年5千多亿，1千6、7百亿以上用来送终，也就是用在往生前3、5个月。可惜不能早知道，不然用积极的安宁照护取代积极治疗，不但病患获得更好的照顾，也减少很多医疗花费。

    健保的另一个目标是尊重生命，维护人的尊严。离开卫生署工作后，我一向尊敬有加的一位罕见疾病推手，要我签名支持健保支付某罕见疾病的特殊药品。此罕病全台有7人，每年药费一亿元，可延长寿命约一年。

    生命何其尊严及可贵，生命无价但医疗有价，多少偏乡至今仍有一般急重症无法获得治疗的困境，这一亿元是否应有其优先级及考虑成本效益？这种不给付而让病患无助面对死亡的案例，不只在台湾，实施全民健康照护的英、德、加也面临同样困境。

    二代健保将实施医疗项目的技术评估，不在保大或保小或大小通保，而是有效益才保，但技术评估是一条长远的路，也不断要面临伦理的问题。

拒无效医疗 改革医疗支付

    健保要同时达到相互牵制矛盾的三个目标，要减少「浪费」，是高度的挑战，拒绝无效医疗，改革医疗支付及健康促进减少医疗浪费是努力的方向。

    近来讨论无效医疗日益普遍，安宁疗护也逐渐受到重视，但癌末病人使用安宁照护的比率虽有进步，也不过四成多，且启动时机较欧、美也太晚，让末期病患及家属多受很多折磨及痛苦，求奇蹟及多活一天半日的想法仍深值人心，应多加宣导，制作尊重生命为主轴的短片在各医院放映，病房应提供此方面资讯，特别是相关法令以供病患及家属有所选择。

推预防保健 改善医病关系

    支付方面，应加快缩减论量计酬，扩大实施DRG支付及论人计酬，目前实施论人计酬的七个试点，因民众愈健康，愈少浪费，医界可获得更多回馈，因此卯足全力，推动预防保健，培训招募更多志工，提供整合式医疗，全面办理卫生教育，大幅改善医病关系，互信增加，必然也可减少防御医疗。当然未来需要的配套也多，期待卫生当局、医界及医改、消费者团体等共同努力。

<刊于2013.2.5联合新闻网-「杨志良：健保 都是别人在浪费？」>