增加医疗投资，增进全民健康，是？否？
杨志良教授
2023.04.06
2023.04.06
最近若干医院管理者及医药相关产业经营者，呼吁台湾应增加医药投资，加速引进新医疗科技与药品。这些论点有些确是实情，例如台湾的总体医疗支出，包括健保及自费，每人每年费用约为53,000元(1,750美元)，是中高所得及OECD国家的后段班。新药、新科技的引进，从食药署的核可到健保署的最终纳入健保给付，都确实滞后。
从全球总体观察，医疗支出与国民健康确实高度相关，若由此便推论，要改善全民健康，就要增加医药卫生投资，是耶？非耶？联合国及世界卫生组织的答案，居然是在增加基层卫生投资的同时，同样或更重要的是，提升妇女的受教育年限。只要妇女多受教育，婴儿死亡率、孕产妇死亡率、平均馀命，均可获得改善。因为后段班的国家，不只是医疗支出，从基本的安全饮水、食物营养、基层社会组织，样样都缺乏。而妇女是家庭内最重要的健康照护提供者，妇女教育水准提高(empowerment，赋能)，就同时提高了家庭生产力、改善经济。但改善全民健康还有一个重要因素，是联合国及世卫都没有、不敢，也无能提出的，那就是政治安定、政府赋能。台湾近年发展迟滞，就是因为如此。
除开后段班贫穷、动乱中的国家，可以发现人均医药卫生的投入(或称支出)，便与人民的健康水准几乎无关。例如美国每人每年医疗支出达11,172美元，是台湾人均的6.38倍，并拥有最先进的医疗科技，但全部健康指标，不论婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率、平均馀命，均不如台湾。更有趣的是，被美国长期禁运的古巴，国民的各项健康指标均与美国相当，平均馀命甚至高于美国。台湾每百万人拥有的高端医疗设备，如CT、MRI、高能粒子治疗机、放射性同位素诊断，均多于英国，然而国人享有的健康水准却远不如英国。台湾的医疗科技被评为亚洲第一，但健康水准却差日本一大截。
为什么中、高收入国家的医疗支出及科技，与民众健康水准无关？简单的说，就是卫生医疗资源配置的问题。依照WHO的倡议，医疗照护应该是For every one, but not for every thing，但美国的情况是，对富人for every thing，但不是for every one。即使是全球最富有的国家，资源也必然有限，无法做到for every one又同时for every thing的医疗照顾。
生命诚可贵，罹患各种特殊疾病的患者，当然希望得到最先进的治疗，最好由社会(健保)负担；若健保不支付，为了能健康的活下去，倾家荡产也在所不惜；对个别医院及医师而言，期待获得最先进的医疗科技，以提升自我，增加名望及竞争力，亦是无可厚非。
国际上有多个组织从事国家健康排名，台湾虽以全民健保着称，但不论何种排名，均不在前三十名。以彭博社的182国排名而言，西班牙第一，其馀除了日本第三、新加坡第九、澳洲第十之外，均是欧洲国家。
为何如此？就如前述，是健康资源配置是否合宜，是否用在刀口上的问题。首先也最重要的是，谁是最重要的健康照护者？答案不是医师、护理师或任何医事人员，而是民众自己。如何健康饮食、适切运动、休息睡眠、清洁保暖，自觉身体不适时，寻求专业人员协助，达到生理、心理及社会的完全及安宁状态，都要靠自己。另方面，个人也需要与家人、朋友、职场及社区人士，维持良好的人际关系，相互扶持，因此如何培养个人的健康才能(empowerment health capability)，是国民健康的首要任务。如西班牙、日本、北欧国家，多采地中海饮食，多鱼少肉，多公共交通、走路、骑自行车、运动，又注重家庭生活、社会和谐，这些均是美国所缺乏的。
社会的健康，是造成台湾跟美国全民健康落后的重要原因。2022年台湾因为车祸死亡2,990人，受伤高达47万6,376人次；该年美国因为枪枝事件死亡高达4万4,290人,高度影响两地的健康水准。
健康医疗资源配置可以分成多个层次。从个别医师而言，据其专业可给予病患何种检验、检查及治疗，花多少时间，给予病患多少自我照顾资讯，常不可避免的因个人与病患的亲疏远近而有不同。
再来是医疗机构管理者，为追求永续经营，常必须配置科别设备、人力等，让营收最大化。或为了让病患民众健康最大化，设置社区医学部或社区健康中心，办理各种健康讲座，设立社区健康促进据点与关怀网等等。
再者是社区与国家层次，现举实例说明。1970至80年初期，台湾近半乡、镇、区是无医乡，台大公共卫生研究所陈拱北教授，尝试推动基层医疗保健，获得当年台大医院杨思标院长、卫生署王金茂署长的支持，选择贡寮乡澳底村为试点。然而计画尚未启动，陈教授不幸仙逝，靠着陈师母创立陈拱北预防医学基金会，加上获得亚洲基金会的财力支持，顺利设立澳底健保站。其制度设计委由本人负责，家庭医师培训则由台大医院家医科陈庆馀教授等负责。
经调查研究发现，当地的医疗需求并不比都会民众少，且赴乡外就医需额外交通费用及家人陪伴的机会成本，总支出至少可供养一名家庭医师及二名护理师，但此需求均流向基隆及台北。此调研结果及可能的机制，发表在当年省卫生处公共卫生杂志上，新任卫生署长许子秋就任后，就由陈拱北基金会董事长魏火曜教授邀请，前往澳底考察，听取简报，认为这是解决偏远地区的良方，而发展为群体医疗执业中心计画。
该计画经过多次完善，财务由公务预算改为具弹性的基金预算，多服务、多收入，七成盈馀做为医事人员奖励金，医护收入直比医学中心，吸引人才纷纷下乡，一、二年内便解决了无医乡问题。
1976年行政院长蒋经国参观长庚医院，感叹其建筑宏伟、设备完善，提出建设台大、荣总、三总为国家医学中心之议，各拨款百亿，之后在卫生署(当年坐落台塑大楼后栋)讨论通过此方案。本人则提议，以预算的10%，亦即30亿，加强基层医疗网，各卫生所(群医中心)分配150万，加强及提升其设施。
为进一步完善资源配置，由许署长及其团队提出医疗网计画，设百亿发展基金，对医疗资源不足地区(原设定每万人口20床以下)，民间欲设立医疗机构者，给予贷款利息补助。每万人口40床以上为充足区，不得再得扩充。诊所亦有此类规划，在卫生署下设医事审议委员会，委员包括医界、公卫界及社会人士，因此多次驳回充足区医院因一床难求希望扩建的要求，并合理规范昂贵高科技技术的引进。医疗网设立后，完成多期，包括急诊、复健等医疗网，医疗资源配置得以完善，此为台湾全民健保得以成功实施的重要基础。
至于台湾的健康照护体系如何精进，医疗卫生体系只是社会体系的一环，近年来由于蓝绿恶斗，和中或抗中路线分歧，台湾南北、贫富、阶级、世代等对立，民生问题有三缺，产业发展有五缺，诈骗、掳人勒索、枪击案件频仍。社会价值崩坏，年轻人普遍不婚、不生、不养、不活(自杀)，没有前景，家暴、虐儿、虐老、诈骗、暴力犯罪大增，贫富差距加大，有社会解组的现象。社会的不健康，必然影响人们的心理及生理健康，宏观而言，必须减缓临床医学的投入，增加预防保健的佔比，从目前不及1%，逐步增加至3%。
更重要的是，必需恢复社区的健康秀活动。本人在担任政务副署长期间，有鑑于各乡镇甚至村里，都有民众自行组织晨间或傍晚的健康促进活动，跳舞、太极拳、健走、登山等，相互关怀扶持。但因为难于设立为正式社团，无法给予补助，所以举办健康活力秀的活动，由各个乡镇比赛选拔，再选出各县市代表，参加全国比赛。第一届在台大体育馆办理，好不热闹，全台包括金、马、澎湖都动起来。包括奖金在内，费用不过区区三、五百万。记得当时连办三届，参加者不分男女老幼，甚至包括身障人士，好不快活。如今新冠肺炎疫情已过，如此花费少而效益大的活动，应该尽速恢复办理。
<刊于2023.06.19联合报D4「单靠增加医疗支出 能改善全民健康？」>
及
<刊于2023.08.14联合报D4「最重要健康照护者 不是医护是自己」>
