再论国际医疗

杨志良

2014.6.6

    是否积极推动国际医疗，以及在自由经济示范区开放国际医疗，最近引起许多争议及讨论。但是台湾在医疗资金、医学科技、照护品质等层面，在国际上均占有优势，也是国人很大的骄傲，是台湾少数具国际竞争力的项目之一。任何兴革必然有利也有弊，若因为过份的防小弊、除小害，反而将大利也一并除去，实在可惜，因此必须冷静客观的严谨分析利弊得失。

    首先，从需求面上观之，寻求国际医疗的人士，不太可能是为了小病、急诊，及慢性病，例如伤风感冒、糖尿病、高血压、高血脂、拉肚子及一般外伤等等。加上法令不容许传染病人进入台湾就医，所以除美容、健检外，国际医疗最大需求就是需要排程的、以外科系为主的选择性医疗(Elective Surgery)。因此开放国际医疗对国人最常使用的一般疾病治疗排挤有限，占台湾医师人力4成以上的开业医师，也不致因此大规模改为照顾国际人士。

    那么，会不会因此影响国人的选择性医疗呢？只要对国内医疗体系稍有了解的人士都知道，台湾自从实施健保以来，包括专科医师在内的医师人数，以及病床数的成长，都远超过人口的成长。选择性医疗的主要项目，如白内障、人工关节、心导管置放支架、缩胃减重、前列腺摘除(括除)、心脏、肾脏、肝胆及骨髓移植(适合的配对及来源也是问题)等，都没有足够的病患。除了特定名医，其实不少人力及设备是閒置的，在医院管理上称为「吃不饱」。此外如护理、检验、放射、复健、职能等等医疗人力及设备，也是供给过剩，只是没有足够需求能支付足够薪资，吸引他们投入职场。

所以发展国际医疗，增加需求，反而能使「人尽其才，物尽其用」，也可使更多年轻医师投入这些专门科别。若此时不开放，中国经济日益发展，一旦可以提供更好的条件，人民有迁徙及选择职业的自由，不可能限制他们「西进」，届时台湾反而落得一场空。另一方面，付钱观光不会心存感激，但医院救命，病患即使付费，也常心存感激，甚至愿提供捐助以支持医师研究发展。

    至于最被抨击的「五大皆空」现象，黄煌雄监委根本是「下错诊断，开错药」，问题不在健保，而在医院管理者。因为健保给付是支付给医院统筹运用，而非直接给个别医师(医事人员)，医院不愿支付相应薪资予特别艰苦科别的医师，劳逸不均，付出与所得不成正比，当然会造成五大皆空。在目前总额支付下，多数医院仍有盈馀，所以问题是必须有「棍棒」将结馀分给医事人员。就像SARS后，在各界压力下，卫生署规定医院床数与感染科医师比，否则评鑑就不能通过，很快的各医院就都有足够感染科医师了。因此只是增加支付标准(当然总额再微幅增加也是必要的)，不对医院实施「棍棒」，只是增加医院结馀，扩建医院及军备竞赛而已，对改善医事人员薪资待遇不会有任何帮助。

    因此问题是卫服部敢不敢得罪各大医院的诸侯，规定各艰困科R1到R3（第一到第三年住院医师）必须维持多少名，否则评鑑就不通过，如此，医院自然会调整薪资工作条件，以吸引人才。例如目前一般R1为6万至8万，外科10万，如果提高到15万，还怕没有「勇医」投入外科吗？

    也有人认为目前制度下，医院已可执行国际医疗，何必设立专区？但医院内二类病患混合，即使不大小眼，健保病人也会怀疑「重国际轻国人」。设立专区反而容易管理，人力与设备利用明确，对国人就医影响易于评估及调整。

    台湾目前经济发展，最需要的是促进专业人员在地就业，及提高薪资水准(医院支出半数是薪资)，国际医疗可促进更多年轻医师(医事人员)加入医疗行业，重大灾难时也可有更多馀裕从事救灾。另一方面，Business is Business，国际医疗是商业行为，营业税及营利事业所得税一毛也不该少，如果规定至少一半外加给健保总额，以促进医疗体系均衡发展，不也是美事一件？

<刊于2014.06.10联合报D2-「发展国际医疗 有助人尽其才」>