全民健康保险的迷思困境与改革

    台湾的全民健保有很高的民众满意度，但各界也有不少的批评及改革的建议，这其中有若干迷思与困境值得共同探讨。

    台湾的全民健保不但因为国人普遍认同，且被世界各国的专家高度推崇。但跟其他国家的健保一样，面临很多困境，急需改革。然而因健保制度十分复杂有很多的迷思严重影响改革，需要加以澄清。

1.  全民健保是保险还是福利?

这是常常被提出来的问题，其实它是保险，也是福利。全民健保它本身只是手段而不是目标，也就是达成世界卫生组织及许多国家共同倡导的，达到全民健康或全民健康照护的手段(Health for all或 Health care for all)。另一种达到全民健康照护的方法是以英国为首的国民保健服务(National Health Service, NHS)。因此全民健保下，社会中中少数交不起保费的弱势者，则由社福经费代缴，以达到全民健康照护的目标，免除疾病的自由。

2.  全民健保导致医疗消费及费用上涨

全民健保除了为增进全民的健康，另一个目的是为达到避免因病而贫，或因贫而不能就医的医疗财务风险，用社会集体的力量，分散且共同承担医疗财务。

也就是就医与付费分开。就医时除小额的部分负担外，不用负担大部份的医疗费用。价格下降，消费必然增加，健保实施必然会增加医疗消费，这其中有一部份是原先没有被满足的必要医疗，当然也因此有不必要的无效医疗。

值得一提的是，台湾在实施全民健保后10年间，每人医疗费用的上涨率，反而比实施前10年间减少很多；国际间也是如此，凡是实施全民健康照护的国家，均比未实施的国家费用成长的慢，也就是较能控制费用上涨。原因是因为医疗为高度专业，病患常不知所需医疗的内容、价格及品质，而通常由医师独断决定。全民健保实施后，民众不用直接缴费给医师，而是缴费给保险人(即健保局)，健保局则可以雇用相关专家订定医疗的适应症、分析成本价格及审查品质，这都不是一般病患个人所能做的。因为有健保局替病患把关，而且独买医疗服务，反而能提高民众照护的品质及控制费用。

健保的实施，使公权力介入医师与病人间，把原本双方的关系改变成为三角关系，医师的专业权多少受到影响，这也是医师不满健保的主因，世界各国皆然。

3. 药价黑洞可否消除?

    依照目前的支付制度，不可能消除药价差，因为只要有各种药品的支付价格，医疗院所就会去议价，支付药商低于健保订价的金额。从另一个角度观之，这页是单项药品价格不断下降的原因。药价调查是当健保局发现某项药品价差过大时，就调降支付价格，以减少药价差，但此方法确有不少副作用，因为每当药价调低，大多数的医疗院所就开始换药，减少开立药价差较小的，改开药价差较大的同性质或作用的药，这对医疗品质与医病关系不利，且药价不断下降(台湾药价约为美国的30~40%)，使得国际药商不断撤出台湾或失去对台湾市场的兴趣，这同时也不利于台湾本土制药业的发展。

    一个合宜的方法是将药品内含于支付中，例如论病计酬，也就是诊断关联群(diagnosis related group, DRG)支付制度，一个病治疗完成，以一个价格支付；或着论人计酬，则医疗院所就会以最后的经济效益考量，通常不一定是最便宜的药，也就是以最有效且经济的方式来治疗病患，而药品就如棉纱、缝针等，内含于较大的支付单位中(是论病或论人)，药价黑洞自然就消失了。

4.  为了抑制浪费，应该提高部分负担?

    台湾每人每年平均就医高达14次，是欧美一般国家4-6次的两倍以上 (第二、三名则同为实施健保的德国及日本) ，因此不少人倡言，应该提高部分负担以抑制医疗浪费。价格提高，消费必然减少，但部分负担提高，则可能有些贫困者无法获得的必要的医疗。更困难的是，我们永远无法订出一个适切的部分负担，因为同样的金钱对每个人的效用不一样，同样的50元对有些富有者如同无物，一点都不在乎，而一家四口只有一碗方便面者，则是一餐的代价。

    由于不可能针对每个人订定部分负担，因此不管如何订，对某些人总是太低，而某些人总是太高，因此我们就要问：健保的目的是什么?如果是减少浪费，那就订部份负担愈高愈好，甚至100%负担。天下没有完美的制度，有利就有弊，两害相权取其轻，两利相权取其重，去掉弊常也把利去消掉了。若健保的目的是要全民健康照护，那么部分负担就只能订得低，但接受某种程度的浪费。

5.  全民健保促进无效医疗?

    全民健保提供的医疗中，确实有相当比率的无效医疗，我们有一定比率依赖呼吸器的病人已几近植物人，但仍用外部支持以维持呼吸心跳。有些癌末病人，其病程现代医疗科技束手无策的，但仍给予化疗、放疗及插管，而耗用大量资源。更进一步说，我们有近30%的医疗支出----1500亿元以上，是花在病患往生前的3-6个月，如果事先知道治疗病患的结果只是拖延几个月的死亡，甚至拖延的只是痛苦的生命，是否还要从事这些昂贵的治疗?但如果不治疗，怎么知道结果是死亡而不是救了一条可贵的生命?30%的机会要救，那么10%呢? 1%呢? 更多时候，医界连可医治成功的机率也不确定。

    虽医疗有价，但生命无价。全民健保不只是为达到全民健康，更包括了财务风险的保障及维护生命的尊严，因此虽常知道机率不高，病患及家属仍希望用尽一切已知的方法，哪怕机会再少，仍要求治疗到最后一刻。

    世界卫生组织(WHO)2010年的年报(WHO每年最重要的报告)指出，因为浪费、造假、防卫医疗等，全球高达40%的医疗支出为浪费。依据美国自己的估计，在2009年2.1兆美元的医疗支出中，有6000亿到一兆美元的医疗支出是浪费的，而台湾全民健保每年支出也不过160亿美元。

6.  是否可有效控制医疗费用成长?

    很难，除非我们将健保欲达成的目标只在增进健康而非包括财务风险的保障及维护生命的尊严。另一方面，医疗为正常财货或奢侈品，也就是所得愈高，不仅医疗支出的绝对金额增加，而且佔所得的比率也越高，这不但在个人或家庭间如此，在国家间亦是如此。高所得国家中，已经济合作暨发展组织(OECD)国家为例，医疗保健支出佔国内生产毛额(GDP)的9%~10%，美国更高达17%，相当于每人每年7000美元，台湾则是6.4%，相当于1000美元出头。

    所得增加，医疗支出增加的理由很简单，例如30年前的病房多无冷气及套间(病房内有卫浴设备)，现在所得提高，家中都是冷气及卫浴设备，人在生病时会希望应该有更好的居住环境，于是现今病房都配备中央空调及套间，费用必然增加，更不用说医疗的项目及内容(例如使用抛弃式医疗器材)。

    另外，人口老化，台湾65岁以上每人每年健保支出七万元以上，而65岁以下只一万多元，相差五万元以上，现人口老化甚速，使得健保支出只增不减。

7.  预防保健，增进健康，可减少医疗支出?

    错!人活的越久、越健康，越有可能罹患长期慢性病及各种器官系统老化的疾病，也更有机会得到癌症，这些都比传统的感染性疾病需更长时间及更昂贵的治疗。许多资料显示，平均馀命越长的国家，医疗支出只多不少。

8.  新的医疗科技可减少医疗支出?

    错!若干医疗科技效果良好，确实可有效减少医疗支出，但新科技却已使得以往无法治疗的疾病得以诊断治疗，例如各种抗生素的发明、洗肾、人工关节、标靶治疗、血管支架等，科技进步是医疗支出高涨的最主要原因，但这些进步也是人们期望且乐于享用的。

9.  更多的医疗照护，人们更健康?

    大多时候不是。影响健康的因素最主要是生活型态(饮食、运动、工作等)，其次是遗传及环境，而医疗照护的功效不超过10%。台湾健保实施后10年，平均馀命延长速率大于实施前10年，医疗可能是原因之一，但公共卫生的普及推广，以及因为就医普及，民众从医护人员获得健康资讯增加，可能是更重要的原因。