全民健保的沉沦
杨志良
2022/04/17
2022/04/17
全民健保是台湾有史以来最重要的社会保障制度，从1995年实施以来，已经经过27年；如果从1988年规划开始算起，已经超过34年。本人从规划、监督执行到修订《二代健保法》，无役不与。二代健保实施迄今又已10年，社会变迁何其巨大，展望健保的未来，无论远虑或近忧，都充满不可克服的挑战。
所谓的「远虑」 ，也不是三、四十年后的事，而是三、五年之间就会发生，甚至已是进行式。近年来，台湾的青年男女生殖力大幅下降，每七对夫妇就有一对不孕；也是全球青壮年有偶率最低，且必然也是出生率最低的国家之一，且此情形已经持续了 一、二十年，平均每名妇女一生生不到一个小孩，现在及可见的未来都是「生不如死」，人口逐渐减少，每隔一代人口减少一半。
对健保的影响，就是医护人员及各类照顾者逐年减少。因为少子化，老年人口比率，亦即需要照顾者比率，大量增加。更重要的是，能够承担医疗照护费用的人口，越来越少，且呈现加速化。
对此，当政者绝不敢讲真话，满口文青式的语言，只要健保不在自己任上挂掉，能拖就拖。很快的，健保绝对不可能再像今天这般俗又大碗，而是给付项目不断减少，部分负担不断增加，新药新科技更不用谈了。可见的未来，能够提供预防接种，开开盲肠就不错了。因此，商业性的健保不断扩充，健康照护快速的阶级化，这次健保署提出的部分负担改革方案，就是朝此方向。
「近忧」 则是卫福部长几乎全被新冠疫情绑架。健保如何永续，应该是今日执政当局不可逃避的功课，任何国家的健保改革，都是牵一发而动全身，国会必然高度关切，改革者必须向行政部门及执政党进行大量的游说、说明，绝对不是只由承保单位（健保署）负责。例如美国，1993年由克林顿夫人赫拉蕊领军；2010年的欧巴马care，政治动员及游说无不尽出。反观台湾，目前只要不涨健保费，不引起政治风暴，其他事项都由健保署全权负责。即使李署长就如历任健保执行者，极具有使命感，但也无法一肩承担。
健保署应在现制下，尽量让全民获得适切的照护，但李伯璋署长提出的改革方案，重点是：「使用者付费，资讯共享，减少医疗浪费」，显然只有向病患多要部分负担而已。
目前的方案至少有两大缺失。首先，愈来愈多的医疗照护，从住院改为门诊，所谓「一日手术」 ，包括白内障摘除、前列腺肥大，各种结石破除等等。因此民众门诊次数及负担会大幅增加。此次重点，应比照住院，设立门诊自负额，或称部分负担上限 。此对今日的健保资讯系统，毫无困难。
再来，只有中低收入户可以减免部分负担，然而台湾被列为低收入户(1.27%)、中低收入户 (1.29%)者，加起来只有2.56%，此标准在附近所有国家中最为严苛，比不上日韩的4~5%，更与欧洲国家相去甚远。目前由于通货膨胀及贫富差距加大，中低收入人口的处境比以往更为艰难，政府应该重新调整中低收入人口的门槛。
本人曾跟李署长沟通以上意见，但他没有任何具体回应，只说「大家共同努力」，看来健保制度只能更进一步沉沦了。
<刊于2022.04.25联合报D4「全民健保 不能再沉沦下去了」>
