健保是保险，不是福利?错。

杨志良

2013.03.21

    在1988-1990年第一期规划全民健保期间，规划小组一个重大议题，就是何谓「全民」健保?长官只有命题，没有对内涵加以说明，小组成员包括后来加入的国外顾问萧庆伦教授最后一致同意，全民就是全体国民，甚至比照欧洲及日本等国家，对于包括在台湾居住的合法居民(如外劳、驻台外籍人士)，一律可以享有相同医疗照护的健康保险。

    只要是「全民」都要享有的权利，此制度必然需具有相当福利的内涵，否则不能达到「全民」。因为任何国家，一定有相当数目的国民不能针对权力尽一定的义务，即缴交健保费。不论一代健保法或二代健保法都规定，对无力缴纳保险费的低收入户由政府全额补助健保费。中低收入户补助50%；荣民也是全额；荣眷则补助70%；农民也是补助70%；无一定雇主的职业工人政府补助40%，地区人口也是40%。另外老人、孩童、身心障碍等则依另外相关法令给予补助。这些都是由政府一般税收中支付，因为有这么多的补助，在一代健保全部费用政府支付了34%，二代健保则法定政府至少要负担总费用的36%。另外执行全民健保的行政费用50-60亿也是全部公务预算。用一般税收补助让全民有保，在健保财务上就有很高的福利成分。

    另外依法论法，宪法增修条文第十条「国家应重视社会救助…办理社会保险及医疗保险等社会福利工作，对于…支出应优先编列」；「国家应推行全民健康保险」。全民健康保险为社会保险应当无意识，而宪法明示「办理社会保险及医疗保健等『社会福利』」，则健保依宪法规定为「社会福利」无误。

    又如民国88年元月29日，大法官有关健保法就强制纳保，缴费及滞纳金之规定是否违宪的解释，除认为与宪法无牴触外，「惟对于无力缴纳保费者，国家应给予适当之救助，不得迳行拒绝给付」，显然大法官不认为缴纳保费为获得健保医疗照护的必然要件，而是全民应享的福利。

    循WHO 1978年「Health for all」的宣言观之，不论全民健保(NHI)或国家健康服务(如英国的National Health Service, NHS)，它们的实施都不是目的，而全民都得到健康照护进而达到全民健康才是目标。换句话说，不论NHI或NHS都是达成全民健康的手段，只是国情不同，政治、经济、社会、文化条件不同，追求全民健康的手段也有不同。台湾的全民健保，英文译名只有一个，「National Health Insurance, NHI」，财源因为台湾税制太差，税收佔GDP只有12%，为韩国之一半，而为先进国家中最低者，且台湾已成富人避税的天堂(天下杂志2012年9月)，财政负担为劳动者而非资本家，为极右派政府，高度不公、不义，加税万分困难，因此只能用缴交健保费为主要财源。而加拿大实施近半个世纪，先于我国的制度，也叫「National Health Insurance」，但他们NHI的财源是以税收为主，在不少的省是完全不收保险费。

    以税收照顾全民当然是种福利，难道加拿大用错词了吗?国际上也没有对加拿大用NHI这个名词有所质疑，所以是否为NHI与是否财源为税收或保险费无关，而是医疗体系是公私混合，多元为主；或是主要由政府办理(如英国的医院)加以分区。而且国际趋势也不在于医院的公有或私有，而是那种体制能更有效率的提供全民健康照护。

    全民健保的目的不在于财富重分配，而在于避免因病而贫或因贫而不能就医，但因健保对弱势者高额补助，在就医无碍下，免于破产的威胁，当然有财富再分配的外部效应，至少对减少贫富差距更扩大有所助益。

    台湾全民健保真正的奇蹟不在于全民有保、包山包海、费用低廉，而是在一个极右派的政府体制下，采取了一个中间偏左的医疗制度，是个具有高度福利实质的健保制度，实施了二十年，没人敢让它倒，且得到国际普遍的讚赏，这才是奇蹟。

    从宪法的宣示；健保法的相关规定；健保的实际施行；再再显示全民健保绝对不能说只是「保险」而非「福利」。全民健保就算不能直接说是福利，至少也是具有高度福利内涵的保险。如果连这样的阐述都不能接受，那只好修改宪法了。