「療效」與「療效之外」的事

楊志良教授

2020.05.29

近日有關癌症免疫療法的討論相當熱烈，不論是在決定藥物給付的「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」、掌管保險醫療給付費用總額等事項的「全民健康保險委員會」或是立法院皆多有討論。

遙想當年癌症免疫療法問世，讓許多癌症病友多了一線生機，無奈因藥價太高，健保在考量財務衝擊的前提下，遲遲難以通過健保給付。多年前我便以臺灣病友聯盟理事長的名義發聲爭取，呼籲政府應加速新藥引進時程，亦於107年的時候在「公共政策網路參與平台」發起提案，於短短十數天內便達成5000多人的聯署，足見民眾對於癌症新藥的渴望與期盼。

108年1月，健保署的共擬會議總算不負眾望的通過了癌症免疫療法給付，遺憾的是礙於經費考量，僅能有限度的給付，當時一共通過了8種癌別、11項的適應症，但卻只編列8億元的預算，引發了大量病友的擔憂與醫師的質疑，一方面是經費不足名額有限，擔心等不到治療的機會；另一方面則是受限經費，訂定了嚴格的給付規範，病情不夠嚴重者，沒有資格受到健保給付，然而對於病情十分嚴重者，又如何期待有多好的療效呢？

給付癌症免疫療法至今約1年有餘，在接受免疫治療的1千多名癌症病友中，約有3成的病友病情得到了控制，雖然數字看似不高，但因受限於嚴苛的給付規範，病情嚴重者能有如此成效，已是相當可觀！

然而今年4月起，肝癌及胃癌卻被排除在給付之外，原因是認為其「療效不佳」，但究竟何謂療效不佳？據個人理解，經過這一年的真實數據呈現，肝癌的治療反應率比申請時所提供的臨床數據來的還高，同時也比原先的標靶治療療效好上數倍，不禁讓人懷疑何謂「療效不佳」，思來想去，恐怕是跟其他免疫治療範疇下的適應症相比吧！的確，其餘適應症的治療反應率比肝癌高出不少，但不同癌別的療效本不應平行比較，應該予以更全盤的考量，現行肝癌二線標靶藥物不只反應率低、副作用也強，病友往往難以忍受其肝毒性等副作用而放棄治療，如今免疫療法被排除後，他們應該如何是好？更遑論肝癌的發生有其歷史成因，過去沒有B肝疫苗施打、也沒有C肝口服藥治療，而慢性B、C型肝炎正是造成肝癌的主要原因，面對這些過往我們無能為力而生的疾病，現在我們又要再次撒手不管嗎？

對於健保資源有限這件事情，相信各界多有深切體會，健保署長期致力在有限的經費下，努力提供良好的藥物給付，此次健保署也不是僅排除掉肝癌胃癌給付，還對某些療效較佳的適應症做了部分放寬，實屬不易。但我們認為不是只有療效好的該放寬，療效不佳的更應該檢討其給付規範是否合理！

去年健保署曾多次公開表示，將爭取更多的經費投入免疫療法中，但病友們等到的卻是肝癌胃癌被排除給付，病友們也明白巧婦難為無米之炊，但是不是應該先經過更全面的考量與研議，而非逕行剝奪病友治療權利。

現行藥品給付協議中有所謂的無效退費概念，也就是實質上健保僅負擔有療效病人的費用，其餘則由藥商吸收，有療效的病人愈少；則健保署負擔的也愈少，或許這一折衷方式，有望解決眼下的問題，至於未來，恐需待進一步的健保制度改革才能處理，願健保署與廠商能積極達成協議，以全病友權益。

 

 

<刊於2020.06.08聯合報D4「免疫療法給付之爭 別只看療效」>