DRGs的爭議

楊志良

2014.06.24

 

    台灣從勞保時代就開始探討DRGs制度(疾病診斷關聯群)，至少有三十年以上的歷史，且前後修訂了多個版本。2010年在本人任內拍板正式實施第一階段，共有155項。DRG是支付醫院的住院服務的制度，因此一般人並不太關切。目前要實施第二階段，醫界開始有不同意見，因此受到矚目。

 

    DRGs最主要的精神有二，一是重新訂定醫院的「產品」，二是明確區分保險人(健保署)與醫院在費用及醫療品質上的責任。

 

從病患或保險人的角度觀之，醫院真正應提供的產品是什麼？是把盲腸炎的病人病灶割除康復回家、是讓產婦正常分娩母子平安、是為病患替換關節得以正常行走、是摘除白內障恢復視力…也就是說，把病患完治才是醫院真正的產品。

 

但在DRs之前，醫院對住院病人做的醫療措施，是分項計費的。一項檢查、一張X光、一種藥、一項手術或住院一天，每個項目都個別申報，所以做的項目越多，收入越高。醫院為了賺錢，常拼命做許多不必要的檢查、開過多的藥，而不論是否真正針對病情或為必要。

 

    DRGs分類原則，是在同一器官系統下，資源耗用相同的疾病為一DRG。例如一般成人盲腸切除為一DRG，但若病患有嚴重的合併症，如年紀過高、糖尿病且過度肥胖，治療耗用資源不同，則為另一DRG。

 

    每個DRG的費用，則係以實施DRGs之前過去數年(通常為三年)的出院病歷，分類歸於某DRG病患的平均費用為基準，將大部分醫師均有執行的項目，列為必要項目，醫院必需執行該DRG下全部的必要項目，將病人完治出院，方可獲得此包裹支付。若醫院效率高，耗用資源少於支付標準，則有結餘；若沒有效率，甚或因院內感染等不良事件，延長病人住院天數，成本超過支付標準，則會賠錢。

 

    在論量計酬下，醫師做的越多，健保支付越多，因此全部的財務及醫療品質責任，均由保險人（健保署）承擔。在DRGs下，依照流行病學的大數法則，每年得盲腸炎、生育子女、白內障、肺腺癌等的人數相當穩定，這部分風險則由保險人承擔。但某個病患，是否能在一定資源耗用下被治癒，是為「技術性的風險」，理當由醫療提供者承擔。保險人承擔流行病學上的風險而醫療提供者承擔醫療技術的風險，二者依其角色承擔健保財務及品質的責任，這是DRGs另一重要精神。

 

由於DRGs重新定義醫院的產品及區分保險人與醫療提供者的權責，因此不但在美國全面實施，歐洲多數國家、澳洲、日本、韓國也多採用。

 

    DRG實施後，醫院的因應方式是召集醫師，對某DRG訂定臨床指引及標準程序，以使能在一定成本下完成必要項目。另實施出院準備，在入院時即對病患及家屬實施衛教，協助瞭解全部治療項目的時程、何時出院，及出院後如何照顧。這些措施是醫院在DRGs制度下的生存之道，非但提升住院效率，且可減少「一人一把號」的治療差異性，提升了醫療品質。

 

    DRGs第一階段實施後，衛生福利部的報告顯示，病患住院日數及費用皆減少，醫療品質得到確保，健保署、醫院及病患獲得三贏，所以目前擴大實施第二階段。

 

    在2013年，黃煌雄監委假長庚醫院舉辦的一項座談會中，本人徵詢北區各醫院院長，均認為第一期DRG的實施利大於弊，而無一人稱弊大於利。

 

    然而醫療行為十分複雜，同一DRG的病患間，仍有個別差異，醫師(院)是否會挑選容易的病患而造成人球？一方面多數醫師(院)具有良知，且如今資訊傳播如此發達，將病患任意轉出，必然遭到譴責及減少病患來源。另一方面，也有補救措施存在，DRGs規定特殊困難的病患依規定仍可以論量計酬申報。

 

另一顧慮是醫院是否會將病患過早「趕出醫院」？除了會造成病患的不滿，甚至醫療糾紛，醫院恐得不償失外，目前也規定病患若在一定時間內，因同一疾病再度住院或急診，則費用由原醫院承擔。

 

    DRGs支付制度必然誘導醫院進一步規範醫師的醫療行為，醫師的自由度受到限縮，加上若醫院要求每個DRG均要「賺錢」，若有「賠錢」則由醫師收入扣除，當然會引起醫師的不快。然而目前每年醫院給付總額的增加，均大於經濟成長率，且多數醫院仍有相當結餘，醫院管理者有責任要以病患為重，衛福部也應將此列為醫院評鑑的重大項目。

 

<刊於2014.6.29聯合報A14-「DRGs的爭議」>