再論國際醫療

楊志良

2014.6.6

    是否積極推動國際醫療，以及在自由經濟示範區開放國際醫療，最近引起許多爭議及討論。但是台灣在醫療資金、醫學科技、照護品質等層面，在國際上均占有優勢，也是國人很大的驕傲，是台灣少數具國際競爭力的項目之一。任何興革必然有利也有弊，若因為過份的防小弊、除小害，反而將大利也一併除去，實在可惜，因此必須冷靜客觀的嚴謹分析利弊得失。

    首先，從需求面上觀之，尋求國際醫療的人士，不太可能是為了小病、急診，及慢性病，例如傷風感冒、糖尿病、高血壓、高血脂、拉肚子及一般外傷等等。加上法令不容許傳染病人進入台灣就醫，所以除美容、健檢外，國際醫療最大需求就是需要排程的、以外科系為主的選擇性醫療(Elective Surgery)。因此開放國際醫療對國人最常使用的一般疾病治療排擠有限，占台灣醫師人力4成以上的開業醫師，也不致因此大規模改為照顧國際人士。

    那麼，會不會因此影響國人的選擇性醫療呢？只要對國內醫療體系稍有瞭解的人士都知道，台灣自從實施健保以來，包括專科醫師在內的醫師人數，以及病床數的成長，都遠超過人口的成長。選擇性醫療的主要項目，如白內障、人工關節、心導管置放支架、縮胃減重、前列腺摘除(括除)、心臟、腎臟、肝膽及骨髓移植(適合的配對及來源也是問題)等，都沒有足夠的病患。除了特定名醫，其實不少人力及設備是閒置的，在醫院管理上稱為「吃不飽」。此外如護理、檢驗、放射、復健、職能等等醫療人力及設備，也是供給過剩，只是沒有足夠需求能支付足夠薪資，吸引他們投入職場。

所以發展國際醫療，增加需求，反而能使「人盡其才，物盡其用」，也可使更多年輕醫師投入這些專門科別。若此時不開放，中國經濟日益發展，一旦可以提供更好的條件，人民有遷徙及選擇職業的自由，不可能限制他們「西進」，屆時台灣反而落得一場空。另一方面，付錢觀光不會心存感激，但醫院救命，病患即使付費，也常心存感激，甚至願提供捐助以支持醫師研究發展。

    至於最被抨擊的「五大皆空」現象，黃煌雄監委根本是「下錯診斷，開錯藥」，問題不在健保，而在醫院管理者。因為健保給付是支付給醫院統籌運用，而非直接給個別醫師(醫事人員)，醫院不願支付相應薪資予特別艱苦科別的醫師，勞逸不均，付出與所得不成正比，當然會造成五大皆空。在目前總額支付下，多數醫院仍有盈餘，所以問題是必須有「棍棒」將結餘分給醫事人員。就像SARS後，在各界壓力下，衛生署規定醫院床數與感染科醫師比，否則評鑑就不能通過，很快的各醫院就都有足夠感染科醫師了。因此只是增加支付標準(當然總額再微幅增加也是必要的)，不對醫院實施「棍棒」，只是增加醫院結餘，擴建醫院及軍備競賽而已，對改善醫事人員薪資待遇不會有任何幫助。

    因此問題是衛服部敢不敢得罪各大醫院的諸侯，規定各艱困科R1到R3（第一到第三年住院醫師）必須維持多少名，否則評鑑就不通過，如此，醫院自然會調整薪資工作條件，以吸引人才。例如目前一般R1為6萬至8萬，外科10萬，如果提高到15萬，還怕沒有「勇醫」投入外科嗎？

    也有人認為目前制度下，醫院已可執行國際醫療，何必設立專區？但醫院內二類病患混合，即使不大小眼，健保病人也會懷疑「重國際輕國人」。設立專區反而容易管理，人力與設備利用明確，對國人就醫影響易於評估及調整。

    台灣目前經濟發展，最需要的是促進專業人員在地就業，及提高薪資水準(醫院支出半數是薪資)，國際醫療可促進更多年輕醫師(醫事人員)加入醫療行業，重大災難時也可有更多餘裕從事救災。另一方面，Business is Business，國際醫療是商業行為，營業稅及營利事業所得稅一毛也不該少，如果規定至少一半外加給健保總額，以促進醫療體系均衡發展，不也是美事一件？

<刊於2014.06.10聯合報D2-「發展國際醫療 有助人盡其才」>