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DRG到底是什麼？
楊志良
2016.02.16
DRG是一種償付醫療提供者住院服務的方法，這種方法自從在1983年在美國的老人健保(Medicare)開始採用以來，世界各提供全民健康照護的國家，依其原理，紛紛研定及採用各自的DRG版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始，目前已擴及大部分的中、低收入國家，包括印尼、泰國及廣大的東歐國家，為何這麼多國家廣泛採用做為支付住院服務的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台灣直譯為診斷關係群，是由美國Yale大學Fetter教授首先創建最先用以比較醫院的效率，後再被採用於支付住院費用。DRG受到全球醫療體系如此廣泛的重視，因它具有三項重大的意義。
DRG首先是重新定義了醫院的「產品」，以往醫院若提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物，愈多的醫師處置、讓病患多住幾天，就是被認為是有效率的醫院，保險人或病患就支付更多費用就是所謂論量計酬。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要，則是另外的問題。如果醫療品質不佳，造成併發症，需更多醫療，保險人或病患反而需付更多費用。DRG則是把某病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護，甚至不幸死亡)，才是醫院的「產品」。就如同買汽車，購買者不是對一項項零件付錢，而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下，以最經濟又最高品質下生產汽車，如此才有競爭力，凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此DRG有人將之視為包裹支付。例如一位特定狀況的盲腸炎病患(如成年人，沒有任何合併症)，經過盲腸手術，平安恢復而至可以出院，從病患或社會的角度，這才是我們要的「產品」，保險人(社會)才支付一筆固定費用，而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物，多住了多少天院，如此才能真正比較醫院的效率及品質。
DRG第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的(財務)風險。人口中，一年有多少人患什麼病，如多少人患盲腸炎，血友病或需要洗腎，這是流行病學上的風險(Epidemiological Risk)，當然要由保險人承擔(在大數法則下，這些病患發生率近乎為常數，甚少變動)，而每名病患，應如何以最好的品質及效率，將病患照護好，是技術的風險(Technological Risk)，當然要由醫療提供者承擔。沒有DRG前，則全由保險人承擔，若實施總額，則全由醫療提供者承擔，均不公平。
第三項意義，就如同一般人所說，DRG是包裹支付，因此所有的項目均屬內含藥物也是如此，因此就沒有所謂「藥價黑洞」了，就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精，都是內涵而不另外計價，因此醫院不會採用「最好、最貴的」，而是一定採用一定品質(否則無法將病患照顧好)最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。
至於DRG的制定，是用大數據，將一段期間內，全部出院的病患資料，依器官系統、疾病種類與處置代碼，以相同資料耗用的分為一組，如前述，正常成年人盲腸切除為一DRG，但若合併有糖尿病，或為孕婦等，則另分為另一DRG。某DRG內應執行哪些項目，則承認並尊重當時醫師專業的處置，例如某DRG多數醫師都從事血液生化及超音波檢查，這二項就成為此DRG必要項目，依必要項目的單價加總做為某DRG計費的基準。全部出院個案分成若干DRG後，就可計算每個DRG的相對權重(如設定疝氣手術為1，盲腸切除耗用為三倍，則為3)，全部權重當分母，全部在論量計酬時的支付費用為分子，就可算出每個權重的費用，也就是原則上實施DRG並非為省錢，而是將原來以論量計酬的費用以DRG方式還回去(預算中平)。當然還有很多細則，例如特殊困難的病人超出原DRG甚多如何處里等，無法在此論述。
在DRGs制度下，醫院為求提升效率合理控制成本，以最少的資源獲得最大的療效，都會將住院醫療標準化（即實施所謂臨床路徑），減少不必要的檢驗、檢查、手術、藥物，特別是抗生素等浪費，並結合各部門及對病患及家屬陪養自我照護的能力，以早日達到能出院的標準（即所謂出院準備），結果便是提高了醫療品質，平均住院日因而減少，醫護人員的工作負擔也隨之減輕。這結果與在其他國家及在台灣前二期的實施中獲得同樣發現。相對的，沒有效率及品質的醫院或醫師，必然遭受極大的壓力，在美國就有不少醫院因而關門或減少急性病床。
台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG，不斷修訂，在2009年底擔任衛生署長時，認為已長期研議，決定公告實施，雖然當時醫院協會理事長強烈反對，行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。任何制度有利有弊，利害必須相權，實施三年後，黃煌雄監委在林口召開的座談會中，出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊，而無一人認為弊大於利。
醫界反對DRG似為必然。衛生署(部)在每次修訂DRG版本後，多提供醫院試算，若干醫院效率不佳，必然強烈反對，對醫院有利者則反正目前「過得可以」，也沒必要站出來贊成，因此每階段實施必然只有反對的聲音，這如同甚多的社會改革相類同。
至於有言實施DRG，必然造成人球事件，但人球與轉診不可混為一談，若病患所需診治超過醫院的能力範圍轉至醫學中心，則是轉診，人球則是醫院有能力處置，卻因想可能「賠錢」而要病患轉院，則為「人球」，實施DRG五年來，並無重大人球傾向，概因若將病患任意轉出，顯示醫院能力不足，口耳相傳，必然減少病患來源，至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠，則是醫院治理的另一議題。
目前衛福部宣示後又延緩的則為第三期，也就是全面實施住院DRG支付，對複雜技術面的處理是否得當，不得而知，但DRG是必然要走的路，醫界朋友可對執行面，提出各種興革意見，一昧否定DRG，則請提出更好的支付制度以提升醫療品質及合理控制費用。
世間沒有完美的制度，優點跟缺點長相伴隨，因此只要優點大於缺點，就應該勇於採行，但對缺點需要不斷改進，我們的全民健保不就是如此嗎？這才是公共政策該走的路。
<刊於2016.02.22天下雜誌網路專欄「獨立評論@天下」
周一專欄：DRG到底是什麼？>
