解決五大皆空，不能只靠調高支付標準

楊志良(亞洲大學講座教授)

101.08.06

    監委黃煌雄關切全民健保，耗費大量人力及經費，從事健保總體檢。結論是解決台灣醫界「五大皆空」現象的兩把鑰匙，一是提高五大科的支付標準，並將明年健保總額成長率提高到空前的6%；二是推動「醫療過失刑責合理化」。這兩張處方固然會有一定的效果，但可惜的是，並未真正解決問題癥結。

    就如同諾貝爾經濟學獎得主克魯曼所言，台灣健保的主要問題是投入不足，因此提高對健保的投入確有必要，也應依醫師心力與時間的投入，調整支付標準表(健保局在六、七年前做過一次，目前因時空及醫學進步，也應重做一次) ，但如此是否一定可以增加醫事人力及提升照護品質？答案是否定的。

就以護理人力為例，衛生署自民國98年迄今，共撥付護理專款達47億之多，但護理人力改善甚微，原因何在？錢到哪裡去了？道理很簡單，健保體制並非將醫療費用直接付給醫事人員，而是支付給醫院，由醫院統籌重新分配。而醫院的成本除了醫事人員薪資之外，至少還有水電空調、設備折舊、掛號批價、行政管理等等，因此醫院從來不是完全依健保支付標準付給醫師薪水。

因此五大科支付標準提高了，但醫院是否隨之提高這些科的待遇及執業環境，則是另一件事。若醫院管理者觀念不改，依然把錢用於「擴充軍備」、「擴大地盤」或增加結餘，而不思充裕人力及提升醫療水準，則支付標準再怎麼提高也沒用。我前些日子曾撰文〈笨蛋，問題在醫院〉，已作詳細說明。

事實上，除了五大科之外，醫院中其他的科別如五官科、皮膚科等等，以及許多昂貴的檢查項目，都是易有盈餘的。取長補短，讓每一科都能有符合勞逸的合理待遇，本就是醫院管理者的責任。因此胡蘿蔔有了，棒子也不能沒有，衛生署應訂出標準，只要醫院還有結餘(目前中、大型醫院確是如此)，就必須提供醫事人員適切待遇與工作環境，規定每年要引進多少住院醫師等，否則醫院評鑑不予通過。

此外，總額支出增加了，醫界皆大歡喜之餘，是否也該想想「錢從哪裡來」？期待黄委員也能一併協助，設法解決健保財源問題，以免「總體檢」卻淪為「頭痛醫頭，腳痛醫腳」之舉。