健保尚未成功，全民仍須努力

楊志良

2014.7.24

 

    台灣健保成績傲視全球，為何我說健保尚未成功？因為健保尚未完成真正由「利害相關人」（stakeholder），也就是付費者（全民）及醫療提供者，共同管理及負責（accountability），達到可永續經營的地步。

 

    規劃健保體制最簡單的方法，就是照抄當年的公、勞保制度，但那是威權時代的產物，行政權獨大，勞保、公保雖設有由勞資雙方代表組成的監理委員會，但基本上只是聊備一格，無法決定給付項目、支付水準及費率，當然也不用負責財務平衡與永續經營，一切都是當政者說了算，反正虧空是未來當政者及後代子孫的事。健保若照單全抄襲，必然形成一個大災難。

 

   且當年規劃全民健保時，台灣已逐漸走向民主社會，在立法院民粹及效率低落的實況下，若由立法院決定醫療給付項目、支付標準及費率，結果如何，大家可想而知。簡單的說，如何建立可以課責的財務責任制，讓健保可以永續，是1988年規劃健保時的核心任務，也是2001年受李明亮前署長之命，從事健保總體檢及後續二代健保規劃和立法的核心工程。

 

    要建立全民共同參與負責的健保體制，理論上就是要減少委託人（principal）及代理人（agent）的層級。若按現行體制，民眾是委託人，選出立委做代理人，代理全民立法及監督政府；然後立委又成為委託人，委託行政院做代理人；接著行政院成為委託人，委託其下的衛生署；衛生署又委託健保局；最後健保局也成為委託人，委託醫療院所做為代理人，提供醫療服務。然而層級越多，權責就越不分明，權利大家搶要、責任大家推卸。

 

因此健保第一期規劃時，就擬規劃設立一個由付費者代表(付代)、醫療提供者代表(醫代)，及學者專家共同組成的委員會，決定及負責健保的醫療項目、支付標準、費用總額及費率等，同時肩負健保財務平衡責任。委員除學者專家由署長遴聘外，餘均由各相關利害團體推派，如勞工、漁民、農民、雇主及醫界團體，再由署長必然遴聘；健保局則是在此委員會下的執行機構。如此，便將立法院至健保局的委託代理層級全部省略，大大簡化了體制，明確了權責。

 

然而此改變太大，社會各界都需要時間學習，因此仍然比照勞保，設立監理委員會；又另在健保法下，設立依前述精神的「全民健保費用協定委員會」（簡稱「費協會」）。當時主事者對設立此委員會頗有疑慮，所以直至健保實施一年半後（1996年11月）委員會才設立。

 

    「醫貴傷民」、「醫賤傷醫」，費協會談判協商的結果，必然是雙方都不滿意，但終必妥協，勉強接受，以達到付費者與醫療提供者相互制約，減少政治介入。多年前，若干立委對費協會多有微詞，認為費協委員獨斷獨行，決定五、六千億大餅的分配。這就是因為「付代」及「醫代」是最直接的利害關係人，因此各層級的委託人及代理人，就少有說話或介入的餘地。自2000年以來，費協會逐漸形成不少慣例，例如對各部門總額協商的結果，歷任署長照單全收，因更改某部門的總額，必然導致其他部門的異議，有如拿磚砸腳，至於其他行政及立法部門則更無法介入。

 

但費協會只管支出不管收入，仍未能落實財務責任制，導致2010年時，產生重大財務危機，逆差超過600億。經過衛生署多次向行政院報告，及向各界說明，終於調整費率，健保財務因而穩固，至少可再支撐三、五年。吾等期望這是最後一次由行政部門啟動費率調整。因在2011年通過的二代健保法，吾等從一代健保、總體檢至二代健保規劃，長期主張將只管支出的費協會與監理會合而為一為「健保會」終於實現。

 

二代健保法通過後，目前健保已幾乎全由健保會自主運作。唯一尚未達成的，就是三、五年後，健保財務產生逆差時，健保會能否嚴謹公佈新的平衡費率，並得以落實執行。若能走完這最後一哩路，台灣的健保基本上就完成由健保的主人，亦即「付代」及「醫代」自主管理；也會成為台灣唯一立法規定實施，但由「準公民團體」自主管理的體制。唯有達到此地步，健保才能永續經營，也才算大功告成。

 

<刊於2014.7.29聯合報D2-「健保尚未成功 同志仍需努力」>