增加醫療投資，增進全民健康，是？否？
楊志良教授
2023.04.06
2023.04.06
最近若干醫院管理者及醫藥相關產業經營者，呼籲台灣應增加醫藥投資，加速引進新醫療科技與藥品。這些論點有些確是實情，例如台灣的總體醫療支出，包括健保及自費，每人每年費用約為53,000元(1,750美元)，是中高所得及OECD國家的後段班。新藥、新科技的引進，從食藥署的核可到健保署的最終納入健保給付，都確實滯後。
從全球總體觀察，醫療支出與國民健康確實高度相關，若由此便推論，要改善全民健康，就要增加醫藥衛生投資，是耶？非耶？聯合國及世界衛生組織的答案，居然是在增加基層衛生投資的同時，同樣或更重要的是，提升婦女的受教育年限。只要婦女多受教育，嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、平均餘命，均可獲得改善。因為後段班的國家，不只是醫療支出，從基本的安全飲水、食物營養、基層社會組織，樣樣都缺乏。而婦女是家庭內最重要的健康照護提供者，婦女教育水準提高(empowerment，賦能)，就同時提高了家庭生產力、改善經濟。但改善全民健康還有一個重要因素，是聯合國及世衛都沒有、不敢，也無能提出的，那就是政治安定、政府賦能。台灣近年發展遲滯，就是因為如此。
除開後段班貧窮、動亂中的國家，可以發現人均醫藥衛生的投入(或稱支出)，便與人民的健康水準幾乎無關。例如美國每人每年醫療支出達11,172美元，是台灣人均的6.38倍，並擁有最先進的醫療科技，但全部健康指標，不論嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率、平均餘命，均不如台灣。更有趣的是，被美國長期禁運的古巴，國民的各項健康指標均與美國相當，平均餘命甚至高於美國。台灣每百萬人擁有的高端醫療設備，如CT、MRI、高能粒子治療機、放射性同位素診斷，均多於英國，然而國人享有的健康水準卻遠不如英國。台灣的醫療科技被評為亞洲第一，但健康水準卻差日本一大截。
為什麼中、高收入國家的醫療支出及科技，與民眾健康水準無關？簡單的說，就是衛生醫療資源配置的問題。依照WHO的倡議，醫療照護應該是For every one, but not for every thing，但美國的情況是，對富人for every thing，但不是for every one。即使是全球最富有的國家，資源也必然有限，無法做到for every one又同時for every thing的醫療照顧。
生命誠可貴，罹患各種特殊疾病的患者，當然希望得到最先進的治療，最好由社會(健保)負擔；若健保不支付，為了能健康的活下去，傾家蕩產也在所不惜；對個別醫院及醫師而言，期待獲得最先進的醫療科技，以提升自我，增加名望及競爭力，亦是無可厚非。
國際上有多個組織從事國家健康排名，台灣雖以全民健保著稱，但不論何種排名，均不在前三十名。以彭博社的182國排名而言，西班牙第一，其餘除了日本第三、新加坡第九、澳洲第十之外，均是歐洲國家。
為何如此？就如前述，是健康資源配置是否合宜，是否用在刀口上的問題。首先也最重要的是，誰是最重要的健康照護者？答案不是醫師、護理師或任何醫事人員，而是民眾自己。如何健康飲食、適切運動、休息睡眠、清潔保暖，自覺身體不適時，尋求專業人員協助，達到生理、心理及社會的完全及安寧狀態，都要靠自己。另方面，個人也需要與家人、朋友、職場及社區人士，維持良好的人際關係，相互扶持，因此如何培養個人的健康才能(empowerment health capability)，是國民健康的首要任務。如西班牙、日本、北歐國家，多採地中海飲食，多魚少肉，多公共交通、走路、騎單車、運動，又注重家庭生活、社會和諧，這些均是美國所缺乏的。
社會的健康，是造成台灣跟美國全民健康落後的重要原因。2022年台灣因為車禍死亡2,990人，受傷高達47萬6,376人次；該年美國因為槍枝事件死亡高達4萬4,290人,高度影響兩地的健康水準。
健康醫療資源配置可以分成多個層次。從個別醫師而言，據其專業可給予病患何種檢驗、檢查及治療，花多少時間，給予病患多少自我照顧資訊，常不可避免的因個人與病患的親疏遠近而有不同。
再來是醫療機構管理者，為追求永續經營，常必須配置科別設備、人力等，讓營收最大化。或為了讓病患民眾健康最大化，設置社區醫學部或社區健康中心，辦理各種健康講座，設立社區健康促進據點與關懷網等等。
再者是社區與國家層次，現舉實例說明。1970至80年初期，台灣近半鄉、鎮、區是無醫鄉，台大公共衛生研究所陳拱北教授，嘗試推動基層醫療保健，獲得當年台大醫院楊思標院長、衛生署王金茂署長的支持，選擇貢寮鄉澳底村為試點。然而計畫尚未啟動，陳教授不幸仙逝，靠著陳師母創立陳拱北預防醫學基金會，加上獲得亞洲基金會的財力支持，順利設立澳底健保站。其制度設計委由本人負責，家庭醫師培訓則由台大醫院家醫科陳慶餘教授等負責。
經調查研究發現，當地的醫療需求並不比都會民眾少，且赴鄉外就醫需額外交通費用及家人陪伴的機會成本，總支出至少可供養一名家庭醫師及二名護理師，但此需求均流向基隆及台北。此調研結果及可能的機制，發表在當年省衛生處公共衛生雜誌上，新任衛生署長許子秋就任後，就由陳拱北基金會董事長魏火曜教授邀請，前往澳底考察，聽取簡報，認為這是解決偏遠地區的良方，而發展為群體醫療執業中心計畫。
該計畫經過多次完善，財務由公務預算改為具彈性的基金預算，多服務、多收入，七成盈餘做為醫事人員獎勵金，醫護收入直比醫學中心，吸引人才紛紛下鄉，一、二年內便解決了無醫鄉問題。
1976年行政院長蔣經國參觀長庚醫院，感嘆其建築宏偉、設備完善，提出建設台大、榮總、三總為國家醫學中心之議，各撥款百億，之後在衛生署(當年坐落台塑大樓後棟)討論通過此方案。本人則提議，以預算的10%，亦即30億，加強基層醫療網，各衛生所(群醫中心)分配150萬，加強及提升其設施。
為進一步完善資源配置，由許署長及其團隊提出醫療網計畫，設百億發展基金，對醫療資源不足地區(原設定每萬人口20床以下)，民間欲設立醫療機構者，給予貸款利息補助。每萬人口40床以上為充足區，不得再得擴充。診所亦有此類規劃，在衛生署下設醫事審議委員會，委員包括醫界、公衛界及社會人士，因此多次駁回充足區醫院因一床難求希望擴建的要求，並合理規範昂貴高科技技術的引進。醫療網設立後，完成多期，包括急診、復健等醫療網，醫療資源配置得以完善，此為台灣全民健保得以成功實施的重要基礎。
至於台灣的健康照護體系如何精進，醫療衛生體系只是社會體系的一環，近年來由於藍綠惡鬥，和中或抗中路線分歧，台灣南北、貧富、階級、世代等對立，民生問題有三缺，產業發展有五缺，詐騙、擄人勒索、槍擊案件頻仍。社會價值崩壞，年輕人普遍不婚、不生、不養、不活(自殺)，沒有前景，家暴、虐兒、虐老、詐騙、暴力犯罪大增，貧富差距加大，有社會解組的現象。社會的不健康，必然影響人們的心理及生理健康，宏觀而言，必須減緩臨床醫學的投入，增加預防保健的佔比，從目前不及1%，逐步增加至3%。
更重要的是，必需恢復社區的健康秀活動。本人在擔任政務副署長期間，有鑑於各鄉鎮甚至村里，都有民眾自行組織晨間或傍晚的健康促進活動，跳舞、太極拳、健走、登山等，相互關懷扶持。但因為難於設立為正式社團，無法給予補助，所以舉辦健康活力秀的活動，由各個鄉鎮比賽選拔，再選出各縣市代表，參加全國比賽。第一屆在台大體育館辦理，好不熱鬧，全台包括金、馬、澎湖都動起來。包括獎金在內，費用不過區區三、五百萬。記得當時連辦三屆，參加者不分男女老幼，甚至包括身障人士，好不快活。如今新冠肺炎疫情已過，如此花費少而效益大的活動，應該儘速恢復辦理。
<刊於2023.06.19聯合報D4「單靠增加醫療支出 能改善全民健康？」>
及
<刊於2023.08.14聯合報D4「最重要健康照護者 不是醫護是自己」>
