健保改革當前最重要的三件事
楊志良
2024.12.01
賴清德總統拋出健保改革議題，他雖然是醫生，但完全不懂健保，是個大外行。
當前健保的問題，第一個是由於人口老化及新科技發展，健康照護支出中，由民眾自己負擔的比例越來越高，健保承担的比率越來越低，逐漸失去健康保險的意義。
第二個就是健保點值太低，醫護人員普遍成為血汗勞工，醫師、病人健保署三輸，所以各界要求健保服務的點值至少達到0.95。簡而言之，就是健保錢不夠，眼看就要倒閉了。
想要解決健保的財務問題，以往都是提高費率及加收補充保費，但這已經不夠了。未來徹底解決健保財務的方法有三個，第一個就是將投保薪資上限，從目前的219,500再往上調高，讓高收入者多負擔一些。
我接任衛生署長前，投保薪資上限是50,000，因此越有錢的人負擔的保險費比率越低。我一口氣調到208,000，是當時部長級的薪水，也就是我的薪水。我的朋友對我抱怨，此舉讓他每月交的健保費一下變成4倍，本人回應說，誰教你要賺那麼多。
第二就是改革支付制度，這裡指的是如何支付醫事人員提供的醫療照護。多數相關的專家都同意，現行論量計酬(做一項算一個費用)制度並不好，在此制度下，做得越多賺得越多，因此醫院傾向於多做，不但容易造成醫療的浪費，而且在總額固定之下，點值當然就不斷下降。負責健保財務的健保署，不斷提高審查標準，造成與醫療提供者的對立。
因此美國開始採用論病計酬制(DRG，住院診斷關聯群支付制度)，一個病案治到好一個費用，用越少的成本把病人治好，醫院就賺越多。美國施行後，各國多加仿效，台灣經過多年研議，提出了台灣版的TW-DRG，但由於若干醫界的反對，一直未能實施。本人擔任衛生署長任內，排除眾多困難，實施了第一階段。前監委黃煌雄當年特別關心健保，舉辦健保總體檢。他曾經在研討會中詢問多位醫院院長，對第一期DRG的看法，結果全數認為優點大於缺點。可惜人走茶涼，第二期就遙遙無期，有待健保署的魄力了。
其實論病計酬仍不是最佳解方，應該進化到論人計酬，這也是國際的趨勢。也就是民眾自行向某醫療團隊登記為會員，保險人(健保署)依照這些會員的年齡、性別、健康風險等，將經費撥交給這個醫療團。醫療團的責任就是盡量讓會員健康不生病，如果這個會員因病到另外一個醫療團就醫，費用就由承攬的醫療團支付。所以民眾的健康就是醫療團的收入及幸福。
第三個也是最重要的改革，其實是讓民眾自組團隊，共同促進健康。我擔任署長期間，發現台灣各地的公園或廣場，都有各種團隊一起早操、打太極拳或唱歌，如果某團員哪天沒來，大家都會共同關心。運動對健康有很大的助益，參加團隊更可以減少孤獨。
世界衛生組織認為孤獨是本世紀最大的健康挑戰，英國因此成立孤獨部(Ministry for loneliness)，日本仿效辦理。孤獨及孤獨死是台灣今日的重大健康問題，這些自發性團體沒有正式的組織，無法直接給經費補助，因此由衛生署舉辦活力健康秀活動，縣市內優勝，當年邀請到台大體育館參加全國比賽，優勝者可獲得獎金及補助交通費。非常高興得知衛福部健康署一直在執行這項工作，政府如何鼓勵各地辦理，才是最重要的健保改革。
<刊於2024.12.07聯合報A13「當前健保改革最重要的三件事」>
