健保未來只能減，不能加

楊志良 教授

2020.08.17

近來多個病友團體不斷呼籲，新藥、新科技能加速引入台灣，並納入健保給付。身為台灣病友聯盟的理事長，雖十分理解病友們的期望，但實話實說，病友們要失望了。原因很簡單，就是健保缺錢，且未來只會更嚴重。

近年健保入不敷出，安全準備金馬上就要低於一個月，並在一、二年內全部耗盡，到時健保就要借貸過日子了。本人2010年尚擔任衛生署長時，將原費率4.55%調高為5.17%，當時即保證可撐十年。現期限已屆，但未來要增加保費，卻是難如登天。（每人每日加收2元住院看護費，專款專用，倒是可行）。

首先，台灣人口老化速率世界第一，人口結構逐漸成倒三角形，在5、6年內，老年人口就將超過20%。一名老人每年健保支出，平均至少比50歲以下多出近5萬。用錢的人多，能負擔的人日漸減少，不論如何計算，最後都由青壯年負擔，不革命才怪。

另一項原因是，負擔健保費主力的正職者越來越少。由於自動化，技術工人的工作被取代了；白領階級常態性的工作，特別是低階管理及助理們的工作，也逐漸被AI取代。在此全球大環境下，台灣是由政府帶頭，大量雇用約聘僱人員。

以公立醫療院所為例，約聘僱人員均多於正職人員，不少約聘雇人員，一聘三、四十年，直到離職都未能轉正。現在更連約聘雇的機會也大幅減少，大都改為派遣人員。中央各部會中，本應促進勞動安全與社會福利的勞動部及衛福部，可說是「名列前茅」。年輕人求職不易，只好委身7-11、麥當勞或騎機車當Food Panda，要調他們的健保費，能不上街頭抗議？

更嚴峻的是，在美中對抗下，本來經濟就有緩成長現象，現新冠疫情沒完沒了，各國相互封鎖，經濟斷鍊，調高健保費率，最先反對必定是要負擔六成保費的雇主及各財團。即使沒有前述經濟黑天鵝，蘇院長及蔡總統能擋住大財團反漲健保費率的壓力？才怪。

前健保局總經理張鴻仁兄，近期曾大言說，台灣健保費率太低，就算加一倍，社會仍然可以承擔，可說是不知今夕是何夕了。健保是論人計保費，若是四口之家（本人加上眷屬上限三人），費率就是4. 69%x4=18.76% （2016年調低），就算自己只負擔30%，也是驚人。若是調回2010年時的5.17%，或依精算調為5.3％以上，四口之家費率就要高達20％以上。健保博大精深，連前總經理都與社會脫節，更何況社會各界。

WHO2000年的年報指出，資源有限，沒有一個社會能提供每一個人所有已知有效的醫療服務。政策上是要照顧全民（for every one），但不是全部的項目（not for everything），因此未來只能在社會所能承擔的最大限度下，提供最具成本效益的醫療服務。

也就是說，健保將來只有減法，如取消長期慢性處方免部分負擔、重大傷病免部分負擔、檢驗檢查藥費負擔上限200元、復健第二次療程免部分負擔等等。再沒錢，就從成本效益最差的減起，如多少歲以上不提供換腎、換肝、洗腎，甚至標靶治療、人工關節等等。至於產前檢查、生育、盲腸切除、健兒門診、疝氣、膽腎結石等等，最符成本效益者，才能保留。

至今仍有人倡議保大不保小，那是外行話。因為健保理賠效果與其他保險理賠完全不同。汽車保險或人壽保險，被保險人及社會均可保有理賠效果（金錢或修理後的汽車）；但越是大病，病人越容易死亡，花昂貴費用及社會資源，只是保障了就醫權，效果卻是零。

今日大環境已和2010年不同，那時人口是紡錘型，雖然幼兒已逐漸減少，但青壯年人口比率多，老人尚未大幅增加，那時不調更待何時。時中部長目前要調費率，只能祝福他了。

健保若要殘喘苟延，需要大力推動「安寧緩和醫療條例」及「病人自主權利法」，讓末期病人、植物人、高度失智者等，這些長期高度痛苦不得緩解的人，自立遺囑，少受無端痛苦，同時每年至少可減少千億以上無效（無意義）醫療。

醫學敎育，不僅要延長生命，更要學習如何減少病患及家屬不必要的痛苦。

<刊於2020.08.27蘋果日報A12「健保未來只能減不能加」>