DRGs利大於弊 勇敢走下去

楊志良

2016.02.16

最近為了是否全面實施DRG一事，醫界爭論不休、熱鬧非常，一般民眾則是一頭霧水，不知道DRG是什麼碗糕，又跟自己的健康與權益有什麼關係。

目前民眾到醫院去看病，批價的時候，可以看到批價單上列了各項收費明細，做了什麼檢驗、拿了什麼藥、動了什麼手術、使用了什麼器材，各多少錢等等，健保署也是依照這些項目支付給付給醫院，稱之為「論量計酬」。也就是醫院提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物，愈多的醫師處置、讓病患多住幾天，就可以獲得越多的收入。可以想見，這樣的方式很容易就會產生一個弊病，那就是醫院為了多申請一些給付，而多做了其實不必要的項目。對醫護人員來說，是增加了工作量；對病患而言，乍看之下，還以為自己獲得更多更好的照護，但實際上是受了更多的罪，暴露在更多的危險之中，也付出更多的金錢。更重要的是，對於病情一點幫助都沒有。

DRG則不同，它是包裹式給付，也就是把病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護，甚至不幸死亡)，給付醫院一個固定的費用。大家可以想像，在獲得同樣給付的前提下，花費的成本越少（越少的檢驗、越少的藥物、越少的手術），醫院的獲利就越多，當然醫院就會採用更有效益的方式來治療病患。

這就好比買汽車，如果消費者是一項一項零件付錢，車商當然不管你需要不需要，會盡可能的把零件塞進車子賣給你。不要忘了，醫療的專業度比汽車高得多，病患幾乎無法判斷醫生開立的處置是否為必要，只能乖乖聽命，畢竟沒有人敢拿自己的健康開玩笑。但如果你要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子，車廠就要在一定價格下，以最經濟又最高的品質生產汽車，如此才有競爭力，凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。

另一項好處是，正因為DRG是包裹支付，所有的項目均是內含，藥物、手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精等等，都不另外計價，因此醫院不會採用「最好、最貴的」以申請高額給付，而是採用一定品質(否則無法將病患照顧好，讓他在最短時間內痊癒)但最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。之前大家詬病的所謂「藥價黑洞」，當然就會消失了。

目前反對DRG最大的理由，一是擔心病患病其實還沒好，就被急著「結案領錢」的醫院趕出院；一是對於病情十分嚴重複雜難對付的病患，無人願意收治，會變成各醫院踢來踢去的人球。

對於前者，防治方法是，若病患在一定時間內因同一原因再度住院，醫院通常會受到懲罰(不支付)。對於後者，首先須說明的是，人球與轉診不可混為一談，病患需要的診治超過醫院的能力範圍，而轉至醫學中心，叫做「轉診」；人球則是醫院有能力處置，卻因為擔心「賠錢」而要病患轉院。這一點也不用擔心，依規定，經醫院認定是因病情複雜，而造成醫療費用超過上限臨界點的個案，只需在病歷說明理由，經專業審查合理後，就可以另外採行核實支付的方式。

事實上，台灣實施DRG五年來，並沒有出現重大的人球事件或明顯的傾向，因為將病患任意轉出，顯示的是醫院能力不足。口耳相傳之下，病患對醫院的信賴必定降低，就診人數也會減少。至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較每名病患是賺是賠，則是醫院管理的另一議題。

當然，任何制度都是有利有弊，利害必須相權。台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG，不斷修訂；2009年底，我擔任衛生署長時，認為已長期研議，決定公告實施，雖然當時醫院協會理事長強烈反對，行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。三年後，黃煌雄監委在林口召開的座談會中，出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊，無一人認為弊大於利。

既然利大於弊，DRG就是必然要走的路。醫界朋友可對執行面提出各種興革意見，但若堅持否定DRG，則請提出更好的支付制度，以提升醫療品質及合理控制費用。

<刊於2016.02.22聯合報A15-「DRGs利大於弊 勇敢走下去」>