行政院亂了健保體制

楊志良

2015.11.25

    依據代理理論，凡是委託及代理的層級越多，不論委託人或代理人，都越容易打混耍懶，只享權利不盡義務，體制淪於崩壞。又如參加旅行團，一再被轉包，工程也是如此，大家負責，結果大家推拖，結果常慘不忍睹。

健保也是很好的例子。民眾是委託人，選出代理人立委，立委又成委託人，立法授權及監督行政院，行政院交由衛生福利部，衛生福利部委由健康保險署承辦，健保署再委託醫界提供醫療服務。民眾希望少繳錢，但醫療要吃到飽，醫界每易陷入血汗及要求更多的支付。各級委託人多討好、少負責，各代理人則常嘆無米之炊，最後就是虧空負債。的確證明了委託及代理層次越多，政治介入越多，制度越容易敗壞。

    所以最好的辦法就是委託人及代理人直接面對面，民眾(委託人)需要什麼服務及品質，就與醫界(代理人)協商費用。如同點什麼麵就付什麼價格，付費者要求物有所值，提供者不做賠錢生意，達到一定的平衡。

    因此自全民健保規劃開始，就希望建立一個由使用者(付費者)代表及醫界代表組成的委員會，決定醫療的範圍、所需的費用，並以之計算及決定費率。此種以醫病雙方為主人，符合民主精神的健保制度，是德國及歐洲百多年來社會保險的精髓，需要相當的學習。一代健保的費用協定委員會，經過十七、八年的磨合，每年在立法院規定的費率上限6%，以及行政院核定的成長上下限下，決定健保總額及牙醫、中醫、西醫基層及醫院各部門的部門總額分配。因費協會成員主要為醫病雙方代表獨立運作，每年的決議，署長(現為部長)都予以尊重，行政院及立法院也都未曾及難於介入干涉，體制逐漸建立。然而費協會只管支出，不管收入，收支未能連動，因此健保財務責任制一直未能建立，健保費率的調整在政治介入，民粹當道下，甚為困難，造成健保在2009年時負債高達600多億，費率若不加以調整，每年虧損將以200億累加，是一代健保的一大缺憾。

    二代健保法的一大重點，就在於將原健保的費協會及監理會合併為單一的「全民健康保險會」(健保會)，健保法第五條並明確規定辦理「保險費率之審議」(收多少費用)；「保險給付範圍的審議」(提供民眾什麼醫療照護)；「保險醫療給付費用總額的對等協議訂定及分配」(醫病雙方協議支出總額及分配)。如此，健保是由全民(代表)做主人、全民負責，大幅減少委託及代理的層級。至於補充保險費是修法時，財政部及立法院財政委員反對保費以家戶總所得為基礎，未經充分討論而臨時改變的條文，本人也因此憤而辭去署長一職。

    補充健保費必然影響健保財務，理當為健保會的職權。毛院長為了「救股市」，將補充保費起徵點由5千放寬為2萬，完全違反二代健保修法的精神，既救不了股市，又造成行政院及健保會二者都可對健保財務做出決策，嚴重破壞了健保體制。

    健保會本於職權，因健保有大量超額節餘，將健保費率由4.91%降為4.69%，補充保險費率由2%降為1.91%，並規定未來安全準備少於1.5個月就調升健保費率，多於3個月就調降費率，收支連動，建立健保財務責任制，是健保史上的一大進步。而行政院不經健保會，鑽匆促通過的二代健保法漏洞(補充保費實施第二年起，依保險費率之成長率調整，由主管機關逐年公告)，實不可取。

    11月22日勞工秋鬥，認為國家過度偏袒資本家。國民黨的行政院及立法委員，一向由少數財團把持或為其代言人，遠離廣大民眾，目前總統當選無望，立委選舉也必將大敗，只好抓緊少數財團的基本盤。然而商人無祖國，財團無「黨籍」，只要政黨輪替，必將棄國民黨而去，扁政府時，不就是如此嗎？

<刊於2015.11.27聯合報A23「行政院亂了健保體制」>