藥價合理化 此其時

楊志良

2015.08.25

    《天下雜誌》最近報導，台灣藥價比一顆糖果還便宜，不及1元的心血管藥有474項，腸胃藥有130項；少於5元的神經系統藥有914項，腸胃也有838項；大型輸液(點滴用生理食鹽水或葡萄糖液，1000c.c.或500c.c.)醫院進價低到16元以下，買不到一瓶礦泉水或瓶裝水。

雖然貴的不一定是好貨，但便宜的必然不是好貨，例如花生仁目前一斤近百元，但花生油在惡性競爭下，一升也曾只要一百多元，花生油裡沒有花生，乃是必然。因為藥價太低，不少臨床醫師及社會人士懷疑雖然台灣不少藥廠早就通過PIC/S GMP (國際最高標準的製藥規範)，但實際上台灣人很可能吃的是「餿水藥」。該報導訪問若干相關利害相關人，描述了現況，卻沒有整合及提出解決方案。

    藥品的使用牽涉到不少利害相關人(stakeholder)，有病患、醫師、醫院管理者、藥商、藥廠、全民健保署及付費者代表，如雇主、勞工代表等，是個社會體系生態鏈。若干民眾有了健保卡，不拿白不拿，常常是「到健保拿藥」而非「看醫師」。藥拿一大堆，放在家裡，清出來就是幾十噸、幾百噸，錢當然沒有花在刀口上。若干醫師為避免病患流失，只好多開藥及應病患要求而開藥，不少是無關緊要的「味素藥」，當然醫師也不太在乎藥的品質了。因此台灣每人每年消耗的藥量比其他國家多很多(看病次數也是數一數二)，但每人每年藥費不但比韓國少，也只有美國的三至四分之一，品質就深值得懷疑了。

    在新的專利藥品引進健保用藥上，台灣總是慢了好幾拍，新的專利藥品經過衛生福利部食品藥物管理署聘請專家審核後，就可在台灣上市，但健保採不採用要由健保署的「共擬會議」審議，共擬會議由醫界、付費者代表(健保會委員中的被保險人與雇主代表)、藥界人士與專家等組成，因為有總額關係，醫界代表通常反對引進，因會壓縮到總額，使每點醫療服務的價格下降；付費者代表則擔心會影響健保財源，因此通過率不高，影響新藥納入健保給付。即使通過共擬會議，健保署對新藥的核價是採取十大已開發國家藥價的中位價再打個折扣。因為健保署核價太低，因此在專利期的新藥國際廠商，對台灣市場興趣缺缺，更不要說國際製藥廠早在多年前，就幾乎全部撤出台灣了。

    健保署對藥品訂定了支付價格，醫院必然議價，要求購買價低於支付價，以賺取藥價差，也就是俗稱的藥價黑洞。而藥品採購常由院方行政人員決定而非醫師。更厲害的是健保署每隔二年就做一次藥價調查，若發現藥價差超過一定範圍，就調降支付價格，醫院就再一次要求藥商、藥廠降價以維持藥價差(醫院利潤)或換藥。早期藥價調查或對藥價過高有所助益，近年則造成劣藥驅逐良藥的惡性循環，藥廠、藥商利潤微薄，可從藥商代表不再穿梭於醫院診間，也少再提供醫師出國開會旅遊打高爾夫，就可見一斑。

    從以上藥品生態鏈就可瞭解，從單一面向不可能緩解藥品市場的亂象，首先健保的目的是照顧病患，費用控制不是最主要目的，況且目前健保財務是實施健保以來最穩定的時期，最適合從事改革(有錢好辦事)。健保署對新藥的核價宜改為十大先進國家中位數至多打個八折，讓國際藥廠對台灣市場有興趣。藥價調查也可暫停一段時間，只針對少數敏感藥品調查即可。另在每年協商總額中，另加三、五十億作為新藥、新醫材安全準備金，而新藥採用的共擬會議中，應加入最重要的利害關係人，也就是病患代表。病友團體眾多，目前已合作組成一個平台，且尋求專家協助，成為學習型組織，使病友「賦能」而有能力參加共擬會議。

    至於食品藥物管理署對PIC/S GMP廠，應不定期嚴加查考，食品的GMP在食安問題下完全破功，台灣不少醫院通過JCI(國際醫療品質認證)也是靠「paper works」，造假通過，如何讓國人對製藥品質具有信心，食藥署責任重大。又因為健保署行政費用大幅縮減，對民眾如何合理就醫及用藥少有宣導，衛服部可以製作相關光碟，交由醫院在診間播放，成本低、效果高，宜早日實施。

    最重要的，醫院的營運是以病患的健康為第一，而非醫院的利益為中心，所以醫院藥品的採用決策權，必須由醫院管理者及行政人員手中移回醫師手中。醫院的治理，特別是董事會的組成，應以行政命令(醫院評鑑)規定基層醫事人員、地方村里長、病患代表進入董事會(請參考「醫院改革正是時機」一文)，這才是治本之道。

 

 

<刊於2015.09.01聯合報D2「藥價一砍再砍 藥竟比一顆糖便宜」>