醫療浪費的現在與明天

亞洲大學教授 楊志良

101.05.04

從過去到現在，只要中央健康保險局發布財務警訊，各界批評聲浪總著力在「只會開源，不會節流」，特別是消極處理「醫療浪費」的態度，一直被外界所詬病，所以「醫療浪費」一直是衛生署及健保局執行不力的包袱及心中永遠的痛。然而事實真是如此嗎？綜觀ＷＨＯ 二○一○年度報告指出，世界各國百分之廿至四十的醫療支出是被浪費掉的，例如當年度美國全年的醫療支出約二萬億美金，其中至少六千億被浪費掉。換句話說，實施全民健保（或提供全民健康照護）難免會面臨道德風險（Moral Hazard），也是外界所指稱的醫療浪費。依據相關證據，世界各國提供全民健康照護保險〈或服務〉很難避免醫療浪費的問題，其中的差異僅在制度設計的不同，在程度上有所差別。

分析台灣醫療必然浪費的原因如下列五點：

一、實施全民健保後，就醫與付費的時間點分開。

因為有健保，除了每月繳交保險費外，民眾使用醫療資源的當下，僅需付出少許的部分負擔。就民眾而言，就醫的價格已大幅下降，故以經濟學的邏輯來看，價格下降，必定造成消費增加，其中包括必需的消費以及非必須的消費，造成整體醫療支出上升。

然而換個角度來看，平日繳納健保費，在風險發生的當下，只要負擔少許費用，即可使用醫療資源，避免發生因病而貧或因貧不能就醫的情況，是良好醫療體系欲達成最重要的目標之一。

二、生命無價，只要有治療的機會，就不會放棄。

一般健康的人很難想像重大疾病與罕見疾病的患者所要面對鉅額醫療支出的壓力，每天一睜開眼，就要煩惱每月超過數十萬元甚至是每年超過千萬元的醫療費用。雖然說生命無價，但這些病患想要延續生命，還是必須靠「價錢」來衡量。或許這些治療只對少數的人有效，但不用怎知結果如何？因此只要有治療的機會，病患就不會放棄，雖然屬於療效未明的方法，病患與家屬還是會堅持下去。

三、醫療提供者施行防禦性醫療，以避免醫療糾紛。

由於資訊的普及讓民眾健康意識日漸抬頭，對於醫師的處置有更多的瞭解跟認識。但是醫療存在很高的不確定因素與高風險性，既使同樣的醫療程序，對不同的病患常有不同的治療結果，在治療結果不如病患預期的情況下，導致醫病關係緊張。因此，醫師為防止病人與律師的興訟，在有健康保險付費的情況下，他們普遍採取防禦性醫療，給病人做一些非必要的檢查和用藥，屆時發生醫療糾紛時，得以自保。然而這樣的結果，就造成醫療資源浪費與醫療費用快速增加。

四、健康保險的風險判定與理賠，均掌握在服務提供者的手中。

健保下判定是否發生風險（是否生病由民眾決定）及需何種理賠（治療由醫師決定）均非操在保險人（健保局）手中，且理賠次數遠比壽險（最多一次）及產物險（幾乎都未發生理賠）高出甚多（每人一生平均門診就醫近千次，住院七到八次），道德風險機率（民眾浪費或醫界Ａ健保），較壽險及產險高出不知多少倍。這樣的管理機制，雖然提高民眾就醫的方便性與簡化就醫程序，但無形中已造成許多浪費與弊端。

五、人類無法制定「能阻卻不當醫療，但不妨礙尋求合理醫療」的部分負擔。

同樣的五十元部分負擔，對富有者如無物，對一家四口一碗泡麵者，卻是一餐。同樣金額對不同所得者「效用」不同。全民健保目標是全民都可獲得必要的醫療照護，因此部分負擔只能低而不能高。部分負擔提高，雖然可以抑制某種程度的醫療浪費，但相對提高就醫門檻，影響社會底層民眾的就醫權益。是故，為了降低就醫障礙，社會就必須接受某些程度的浪費，否則乾脆不要健保，兩害相權只能取其輕。

因為有全民健保，醫療提供者需要申報費用及接受醫療利用的審查，我們才知道浪費在哪裡，若沒有健保，那麼醫師就可予取予求，該給什麼治療、什麼檢查、價格如何，各憑良心。因此醫療利用的適應症及價格（任何藥品或檢查，在列入健保後，價格均在健保局代表民眾審核議價後，大幅下降。在個人對此通常無能為力，特別是緊急狀態下）。因此如果比較健保前後醫療費用上漲的情形，則可發現全民健保後，費用上漲率比健保前為低。台灣如此，世界各國也是實施全民健康照護的國家，費用上較未實施者為低，也是明證。

醫療浪費不可避免，是衛生署、健保局的原罪，但相信台灣的醫療浪費不見得比其他國家嚴重。即便如此，仍有以下五點減少醫療浪費的建議：

一、推廣生命教育

面對至親重病，家屬一致的想法是拜託醫師全力搶救，不論耗用多少醫療資源皆在所不惜。隨著科技的進步，的確有新的醫療儀器可延續生命，但經過數月的搶救，重病的家人還是被宣告不治，這種醫療處置是否有必要，值得深思。由於「無效醫療」會造成資源與救治的排擠效應，因此有必要對民眾推廣生命教育的概念，認識「無效醫療」，並簽署放棄急救同意書（Do not resuscitate ，DNR），才能減少無效醫療的浪費。就像安寧醫療一樣，經過多年來社會各界的努力，民眾對於安寧療護的接受度有增加的趨勢，也讓罹癌病人有尊嚴、有品質的過完最後的人生。

二、推廣自我醫療

由於醫療花費耗去龐大的社會經濟成本，因此必須向民眾推廣自我醫療的觀念，包括預防重於治療，養成規律運動與培養固定的生活作息，注重營養的飲食，避免抽煙飲酒有害身體健康的生活習慣，並利用全民健保提供的預防保健服務，以減少疾病發生。此外，應提倡民眾主動管理自我健康的能力，才能在疾病發生之前先預防，降低疾病的發生率。

三、落實分級轉診與家庭醫師制度

目前衛生署推動的分級醫療，是讓大型醫院提供急重症病患的照護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色，至於小型醫院鼓勵朝社區化、專科化醫療與特殊醫療照護（如長期照護）等工作。民眾可從自身做起，建立「有病先到診所看，住院、手術或急重診才到大醫院」的觀念，不做不必要的檢查，不逛醫院、不囤積藥物，才能為節約健保資源盡一份心力。

四、檢討支付制度

過去的論量計酬制度，是醫師多看病、多給藥、多做檢查，即可向健保局申請越多的金額，因此醫師願意多看病人，增加醫院與個人的收入。為改革支付制度，使醫療院所與健保局共同負擔財務責任，合理控制醫療費用的成長，故推動總額支付制度、論病計酬及論人計酬。此外，對於藥品與檢驗檢查項目，應建立合理支付價格與給付範圍，並加強相關查核，以減少浪費。

五、加重處罰違法盜用健保資源者

為追求健保的永續經營，對於健保資源遭到濫用、挪用、詐取的情況，除了實施總額支付制度與醫院自主管理以外，對於盜用健保資源者並有重大違規事項者，應立即解除健保特約資格，撤銷其專業證照，以符合各界期待。此外，健保局應積極、有效的運用健保資料庫，稽查異常申報的情形，並即時處理相關情況，以遏止不法詐取醫療資源的惡劣行徑。