健保是保險，不是福利?錯。

楊志良

2013.03.21

    在1988-1990年第一期規劃全民健保期間，規劃小組一個重大議題，就是何謂「全民」健保?長官只有命題，沒有對內涵加以說明，小組成員包括後來加入的國外顧問蕭慶倫教授最後一致同意，全民就是全體國民，甚至比照歐洲及日本等國家，對於包括在台灣居住的合法居民(如外勞、駐台外籍人士)，一律可以享有相同醫療照護的健康保險。

    只要是「全民」都要享有的權利，此制度必然需具有相當福利的內涵，否則不能達到「全民」。因為任何國家，一定有相當數目的國民不能針對權力盡一定的義務，即繳交健保費。不論一代健保法或二代健保法都規定，對無力繳納保險費的低收入戶由政府全額補助健保費。中低收入戶補助50%；榮民也是全額；榮眷則補助70%；農民也是補助70%；無一定雇主的職業工人政府補助40%，地區人口也是40%。另外老人、孩童、身心障礙等則依另外相關法令給予補助。這些都是由政府一般稅收中支付，因為有這麼多的補助，在一代健保全部費用政府支付了34%，二代健保則法定政府至少要負擔總費用的36%。另外執行全民健保的行政費用50-60億也是全部公務預算。用一般稅收補助讓全民有保，在健保財務上就有很高的福利成分。

    另外依法論法，憲法增修條文第十條「國家應重視社會救助…辦理社會保險及醫療保險等社會福利工作，對於…支出應優先編列」；「國家應推行全民健康保險」。全民健康保險為社會保險應當無意識，而憲法明示「辦理社會保險及醫療保健等『社會福利』」，則健保依憲法規定為「社會福利」無誤。

    又如民國88年元月29日，大法官有關健保法就強制納保，繳費及滯納金之規定是否違憲的解釋，除認為與憲法無牴觸外，「惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付」，顯然大法官不認為繳納保費為獲得健保醫療照護的必然要件，而是全民應享的福利。

    循WHO 1978年「Health for all」的宣言觀之，不論全民健保(NHI)或國家健康服務(如英國的National Health Service, NHS)，它們的實施都不是目的，而全民都得到健康照護進而達到全民健康才是目標。換句話說，不論NHI或NHS都是達成全民健康的手段，只是國情不同，政治、經濟、社會、文化條件不同，追求全民健康的手段也有不同。台灣的全民健保，英文譯名只有一個，「National Health Insurance, NHI」，財源因為台灣稅制太差，稅收佔GDP只有12%，為韓國之一半，而為先進國家中最低者，且台灣已成富人避稅的天堂(天下雜誌2012年9月)，財政負擔為勞動者而非資本家，為極右派政府，高度不公、不義，加稅萬分困難，因此只能用繳交健保費為主要財源。而加拿大實施近半個世紀，先於我國的制度，也叫「National Health Insurance」，但他們NHI的財源是以稅收為主，在不少的省是完全不收保險費。

    以稅收照顧全民當然是種福利，難道加拿大用錯詞了嗎?國際上也沒有對加拿大用NHI這個名詞有所質疑，所以是否為NHI與是否財源為稅收或保險費無關，而是醫療體系是公私混合，多元為主；或是主要由政府辦理(如英國的醫院)加以分區。而且國際趨勢也不在於醫院的公有或私有，而是那種體制能更有效率的提供全民健康照護。

    全民健保的目的不在於財富重分配，而在於避免因病而貧或因貧而不能就醫，但因健保對弱勢者高額補助，在就醫無礙下，免於破產的威脅，當然有財富再分配的外部效應，至少對減少貧富差距更擴大有所助益。

    台灣全民健保真正的奇蹟不在於全民有保、包山包海、費用低廉，而是在一個極右派的政府體制下，採取了一個中間偏左的醫療制度，是個具有高度福利實質的健保制度，實施了二十年，沒人敢讓它倒，且得到國際普遍的讚賞，這才是奇蹟。

    從憲法的宣示；健保法的相關規定；健保的實際施行；再再顯示全民健保絕對不能說只是「保險」而非「福利」。全民健保就算不能直接說是福利，至少也是具有高度福利內涵的保險。如果連這樣的闡述都不能接受，那只好修改憲法了。